神经重症病人的监护与治疗_1.pptVIP

电解质紊乱 神经外科患者容易发生水电解质失衡，以血钠失衡和血钾失衡最为常见。 几种特殊的水盐失衡： 中枢神经源性尿崩症(CNDI) 抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH) 脑耗盐综合征(CSWS) 呼吸监测及呼吸道处理 1、保持呼吸道通畅 2、维持足够的PaO2 3、翻身拍背，促进痰液引流 4、昏迷，没有自主排痰能力患者，尽早气管切开 消化系统管理 1、应激性溃疡的预防 2、胃肠道运动功能的调节 3、应激性溃疡出血治疗 引流管的处理 各种引流管的处理 放置目的： 1.术后引出渗血及血性脑脊液 2.引出脑脊液，控制颅内压 3.引流炎性脑脊液 4.引流血肿 引流管类型 硬膜外引流管 硬膜下引流管 脑实质内引流管（瘤腔、血肿腔） 脑室内引流管 腰大池引流管 一、脑室引流管 经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角，放置引流管将脑脊液引流至体外。 目的 ①监测颅内压 ②降低颅内压：脑脊液循环通路阻塞 ③脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连 ④引流血肿及炎性脑脊液 * 神经外科重症病人监护与治疗 神经外一科 2017.06.17 目录 一、神经外科重症患者全身及专科功能评估 二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 四、神经外科重症患者的营养治疗 五、神经外科重症患者的并发症处理 六、神经外科引流管的处理 神经外科重症患者全身及专科功能评估 （一）全身及基本生命体征的维护 要对神经外科重症患者进行系统全身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利用心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。 神经外科重症患者全身及专科功能评估 （二）神经系统专科查体及神经功能监测 1、神经系统查体及评分 重症患者进入ICU后，要对神经系统的意识反应、瞳孔状况、脑神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体评估GCS 评分，掌握患者的基本状况。 2、颅内压（ICP）及脑灌注压(CPP)监测 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，参考范围：成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)，儿童为50-100mmH2O (0.5-1.0Kpa) ，颅内压的监测比较常用的是颅内压监测仪，以脑室导管法最常用，其次为硬膜外或硬膜下置管法。另外，可根据骨窗张力及腰椎穿刺测压来判断，必须注意的是，存在或怀疑脑疝的情况下，禁忌腰穿。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP)，CPP=MAP-ICP.CPP宜控制在70-80 mmHg，并避免低于50 mmHg. 神经外科重症患者全身及专科功能评估 3、脑血流( CBF) 监测 脑血流量（CBF）= (MAP-ICP)/CVR）=CPP/脑血管阻力(CVR)。 正常情况下脑血流为45～65 ml/100 g×min ，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死，脑血流的监测手段主要有经颅多普勒(TCD)技术、近红外波谱分析技术以及激光多普勒技术 4、神经电生理监测 脑电图等 5、神经影像监测 定期复查头颅CT或MRI 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 正常颅内压为5～15mmHg，目前认为病理情况下5 ～20mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。 1.体位：头位抬高30度，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降 低颅内压。 2.避免低血压和低有效血容量：通过动脉血压监测及CVP 等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高。 3.控制高血压：对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理地控制血压，避免脑血流过度灌注，增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险。 4.管理好重症患者气道：严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO2在30～35mmHg 为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压;保障PO2 ＞ 80 mmHg，SPO2 ＞ 95%。 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 5.控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢 率，必要时进行亚低温治疗。 6.必要的镇静措施，保