医院评级台帐(已整理)..doc

浙江省二级甲等精神病专科医院评审材料 二类指标 编号：59 评审内容：三、医疗质量管理与持续改进 （二）医疗质量管理与持续改进 编号 检查要点 资料名称 59 全院医疗质量和安全的教育与培训 （1）定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度 查会议记录或院内网资料 （2）医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训 查2级培训记录 （3）每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参加率90%以上 查记录 要点：查医院培训签到及科室传达会议签到，如在院周会进行医疗质量教育的查院周会记录。评分标准：0分：未开展质量教育：1分：未传达到科室：2分：记录不全：3分：符合要求 *（4）将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能作为培训与考核的主要内容，考核参与率100%,合格后上岗 查培训、考核记录，抽查2个科室考核2个医生和2个护士，主要考核急救能力 卷内目录 三类指标 编号：59 全员医疗质量和安全的教育与培训 （1） 查会议记录或院内网资料 瑞安市第五人民医院 瑞安市第五人民医院 全院员工医疗质量和安全教育会议记录 主办科室 医务科 负责人 陈震雷 会议时间 2012年4月17日 地 点 会议室 会议主题 医疗质量管理 参加对象 全院职工 培训人数 人 本次培训目的： 通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。 培训记录： 一、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考 核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。 负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。 负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗 质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责 相关事务和管理工作。 二、健全规章制度 1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度， 认真履行各级各类人员岗位职责， 严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论 制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行 消毒隔离制度和无菌操作规程。 三、增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常 规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医 院有关规定。 5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理 的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 四、医疗安全管理 1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每 一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。 2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评