医嘱处理制度..ppt

《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定 4．长期备用医嘱（PRN医嘱）应写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。 5.临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。（即刻医嘱执行时间不超过15分钟）。临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定 6．重整医嘱由医生进行。应在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单（或在红线以下），在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期、时间和内容。 《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定 7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。 8.一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。 《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定 9.有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱内，阳性者用红笔写“+”，阴性者用蓝笔写“—”，并注明药物批号。 10.同一护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间并签全名；中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“＂”代替。 谢谢聆听 敬请指正 医嘱处理制度 ICU 廖奇华 关于医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据。 医嘱由医生护士共同完成。 医嘱的法律效力 医嘱也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。 《侵权责任法》的实施，已没有主观病历和客观病历之分，患方可以复印所有的病历资料！ 发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错—负全责！ 医嘱的分类 医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等 口头医嘱、书面医嘱 长期医嘱、临时医嘱 长期备用医嘱、临时备用医嘱 长期医嘱的概念 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效 。 规范的长期医嘱单设计及内容 长期医嘱包括患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名 黑色 长期医嘱内容的下达顺序 疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等） 、常用口服药、注射用药、静脉用药。 临时医嘱的概念 临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等; 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg 肌注，st。 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。 规范的临时医嘱单设计及内容 临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、临时治疗、病危病重、出院、转床、长期备用医嘱（PRN）的执行记录。 红色 医嘱单在病历中的排列位置 运行病历中医嘱单的排列顺序： 体温单→长期医嘱单→临时医嘱单 排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排) 出院病历中医嘱单的排列顺序： ------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单 排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排) 资质：取得护士执业资格的注册护士方可处理和执行医嘱！ 关于执行医嘱 1.临床科室护士负责打印医嘱执行单，并与管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 2.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度 关于执行医嘱 1.临床科室每天对所有患者医嘱必须总核对一次 2.临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。 规范执行医嘱与保障患者安全 临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如危重患者