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* 呼吸内科教学查房 2014级规培住院医师 2016.07.28 * 该病例引发的探讨 1、CT影像提示肺结节考虑? 2、确诊需要的检查手段 3、进一步治疗方案 肺结节(Fleishner协会术语命名委员会):小的、类球形的,局限性的不正常组织,CT上看起来是圆的或不规则阴影,直径小于等于3厘米。 针对该患者,其肺结节首先考虑的诊断及鉴别: 1.肺恶性肿瘤 依据:患者老年男性,以“发现左肺占位4月余为主诉”入院.查体:胸廓对称无畸形,叩诊双肺呼吸音清,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,影像辅助检查支持。 2.肺结核 青年多见,可有咳嗽,一般伴有发热、盗汗等,结核菌素试验常阳性,结核球CT可见较规则的类圆形;中央区大片均匀坏死(CT上中央区不增强)周围纤维化或伴钙化;常伴有小的卫星灶。抗结核治疗有效。 3.炎性病变 也有咳嗽、咳痰症状,肺部慢性炎症机化,可形成团块状的炎 性假瘤,抗感染治疗有效。 4.尘肺 有尘肺作业史,CT表现:两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、融合团块、胸膜病变等 5.错构瘤 肺内孤立结节,肿块呈圆形或椭圆形,病灶直径多数小于4cm,病灶边界清晰,轮廓光滑,很少分叶。 优选方法:CT引导下经皮肺穿刺活检术 内窥镜检查,如纤维支气管镜检查取病理,但对边缘结节诊断意义有限 超声引导下自动活检枪(目前未普及) PET-CT、骨扫描检查 综合评估全身病灶转移情况,为后期手术治疗做准备。 确诊需哪些进一步检查 该患者选择CT引导下经皮肺穿刺活检(2016.7.20) 病理结果回示(2016.7.26):肺腺癌 最终诊断:肺腺癌 Ia期(T1N0M0 ) 肺腺癌治疗方案? 1、手术 对于可耐受手术的Ia、Ib、IIa和IIb期患者,首选手术。对于IIIa期,若患者的也可年龄、心肺功能和解剖位置合适,也可考虑手术.该患者分期系Ia期(肺癌早期),患者肺功能正常,心脏轻度瓣膜病变,可考虑手术治疗,但有一定风险性,需请外科医师以及麻醉医师评估手术风险以及麻醉风险。 肺腺癌的治疗方案 2、靶向治疗 EGFR基因检测突变的患者,可考虑口服靶向药物治疗。 3、放疗 III期患者以及拒绝或不能耐受手术的I、II期患者均可考虑根治性放疗。 4、化疗 副反应大,多适应于IIIb期以后癌症患者,本患者年龄大,不适宜。 3、肺部结节影像学鉴别特征 1、病灶大小、部位、形态 肺癌好发于胸膜下,多呈类圆形典型肿块(长、宽、高大致相等);炎性病变多呈三角形、长条形及片状或长宽高不等的不典型肿块。 2、分叶征、毛刺征 ·肺癌常见于深分叶,错构瘤及结核球多呈浅分叶;炎性假瘤多呈不规则状。 ·约90%的毛刺结节呈恶性结节,部分良性结节边缘也可见毛刺,多为长毛刺及“尖角征”。 3、胸膜凹陷征 典型的胸膜凹陷征两端呈脐凹状 ,见于肺癌;结核球与炎性假瘤为胸膜线影或尖角征。 4、空泡征及空腔征 多为2~3mm大小,空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡,此征多见于腺癌,空腔是指由于牵拉而出现的较大的管腔或空泡。 5、边缘及边界 主要看边界是否清楚,周围有无卫星灶。炎性假瘤抗炎治疗后多消失。 6、血管集束征 周围型肺癌的发病率为65.1%,良性结节约20% 7、液化脓腔征 多见于炎性病灶。 8、空洞 管壁厚度=4mm倾向于良性,=18mm倾向于恶性,癌性空洞多为不规则厚壁(远侧)偏心空洞。 9、病灶密度 病灶较小而密度较高倾向于良性结节;边界清楚、密度较低的毛玻璃样结节倾向于原位腺癌。 *
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