2016-07肺癌病例讨论.pptVIP

2016-07 呼吸内科 患者杨某某，男，61岁，咳嗽咳痰伴间断咯血1年余。 Chief Complaint 患者一年余前无诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，偶有痰中带血丝样痰咳出；当时有发热，无胸痛，至当地医院就诊输液治疗10余天，症状无明显改善，当时不伴有胸痛、粉红色泡沫痰，无午后潮热、盗汗、黄痰、鼻部出血、晕厥、恶心、呕吐、黑便、反酸烧心等症状，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等症状，未予重视，自服药物治疗无明显好转（药物不详），症状逐渐加重，2-26日至外院，查肺部CT示右肺片絮状及囊状病灶，收住入院治疗，予哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星抗感染治疗并行气管镜检查镜下未见新生物，灌洗液找脱落细胞、真菌、细菌培养均阴性；后复查肺部CT提示病灶进展，建议行肺穿刺检查，患者及家属当时未同意行肺穿刺检查，要求出院，出院后患者仍间断有咳嗽咳痰及痰中带血情况，口服中药治疗(药物不详）一月余；4-02日在如东三院查肺部CT见右肺片絮状及斑片状高密度影，其内见不规则透亮区及充气支气管征，今再次入院治疗。自发病以来，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重未见明显变化。 现病史 否认疟疾、伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病病史。有“高血压”病史，目前未服药，自诉血压控制可；有“胆囊结石”手术史。否认外伤、输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 既往史 出生长于南通如东，来常州数月；否认吸烟、酗酒史，否认血吸虫病及疫水接触史，有粉尘接触史20余年。否认工业毒物、放射性物质接触史，23岁结婚，有2女。家人均体健。 个人史 T：37.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：122/90mmHg。 神清，精神萎靡。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇不绀，呼吸基本平稳，颈软，气管居中，甲状腺不大。颈静脉无充盈。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺语颤增强，右下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹可见陈旧性约5cm手术瘢痕；无压痛或反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，无移动性浊音。双下肢无水肿。神经系统阴性。 入院查体 血常规：中性粒细胞绝对值6.79*109/L，余指标均正常。 凝血常规：纤维蛋白原4.15g/L，升高，余指标正常。 红细胞沉降率、肝肾功能心肌酶谱等指标大致正常。 肿瘤指标：SCC、CEA、AFP、CA50、CA153、CA199、CA724、CY211、NSA、PSA、FPSA均正常；TAP 151.0平方微米，升高。 痰培养：阴性；痰找抗酸杆菌：未找到。 T细胞亚群 CD8 17.76%，偏低，余指标大致正常。 颈部、锁骨上淋巴结彩超：双侧颈部、锁骨上未见明显肿大淋巴结。 辅助检查 尿常规：尿潜血1+，红细胞174/uL。 大便常规及隐血试验阴性。 血气分析：PH 7.40，PO2 10.30KPa，PCO2 5.5KPa，HCO3 25.0mmol/L，SO2 95.0%，BE 1.0mmol/L。 心电图：窦性心律。 腹部B超：未见异常。 痰脱落细胞2次：未见异型细胞。 辅助检查 入院后予头孢他啶等积极抗感染，胸腺五肽增强免疫功能治疗 5-31日行B超引导下肺穿刺活检： 肺穿刺组织病理：共0.5*0.5*0.1cm。（右肺占位穿刺活检）原位腺癌。 头颅MRI（3.0T 平扫+增强）：多发性腔隙性脑梗塞。 骨显像：左侧第2前肋，双侧膝关节异常放射性浓聚灶，提示局部骨代谢活跃。幻灯片 2 诊疗经过 肺部CT 肺部CT 6-9日排除化疗禁忌后予培美曲塞二钠0.8*1天+奈达铂60mg*2天全身化疗，辅以止吐抑酸护胃及水化增强免疫功能等治疗，化疗过程顺利，患者无特殊不适。 6-11日复查血常规：PLT 204.0*109/L，WBC 8.20*109/L，NEUT% 84.90%，未见骨髓抑制，予出院。 诊疗经过