感染性休克治疗的新概念.pptVIP

* 感染性休克病人多有缺血缺氧的表现，不适宜地输入高渗糖有害无益，因此，必须进行血糖的监测。对治疗中应用葡萄糖，应掌握其浓度和速度，一般认为控制血糖不超过11.10mmol/L较为安全合适。可通过持续静脉输注胰岛素来维持血糖水平。 早期应每隔30～60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次。 * 2、抗凝剂的应用 出血是感染性休克病人中晚期常见现象，若是DIC出血，则应抗凝活血化瘀。 在病因不清楚之前，可采用补充凝血因子、低右、丹参和局部止血等中性治疗。抗凝剂以低分子肝素为佳，500u/h，静脉泵注，注意勿过量。 * 3、酸碱失衡的纠正 组织灌注不良所造成的乏氧代谢和少尿均可引起体内酸性代谢产物蓄积而导致酸血症。 酸性内环境对心肌和血管平滑肌、肾功能有抑制作用，尤其当pH7.10时，会严重影响细胞代谢，使其处停滞状态难以维持生命。 因此，纠正酸中毒是休克复苏的主要措施之一。 * 纠正酸中毒应采取综合措施，对于严重的代谢酸中毒，补充5%的碳酸氢钠，可根据公式计算补其需要量的一半，或用5%碳酸氢钠3ml/kg补给。 但是补硷时必须保持呼吸道的通畅，否则会导致CO2的潴留。 * 目前主张“略酸勿硷”，因为略酸的环境有益于氧与血红蛋白的解离从而增加向组织释放氧，对复苏十分有利。研究表明，pH值降至7.25时，对心血管系统和血管活性药物的发挥无不利影响，因此，对于pH值7.20时可不必补硷纠正。 * 4、CRRT的应用 它通过建立血管通路，应用泵驱动进行静脉—静脉的体外血液循环，利用滤器，清除血液中的溶质，不仅有肾脏替代治疗（CRRT），而且起到净化血液的作用、可调节稳定内环境。特别对内毒素、炎性介质、细胞因子具有吸咐、滤过和排出作用，故是感染性休克必不可少的治疗方法。 * 它具有连续性、简便性、稳定性的特点，对血流动力学影响小，每小时滤出液几十毫升—两千毫升，特别在循环不稳、呼吸衰竭的肝衰、炎性介质和内毒素清除、内环境调节方面更发挥了不可替代的作用；可在床边直接进行、电脑程序化操作，省人省力； * 实用性：通过清除炎性介质和其它代谢产物，治疗脓毒血症、SIRS、MODS等疾病；安全性：具备完整的安全报警和液体平衡控制系统，所以应用这项技术可开展多种危重病的救治。 * 肾脏替代治疗中，并发急性肾功能衰竭时,持续静脉静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。 但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。 * 几点提示 1、一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);平均动脉压≥65mmHg;尿量≥0.5ml·kg-1·h-1;中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70。 * 若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg-1·min-1)以达到上述复苏目标。 * 若能在严重感染发生6h内实现复苏目标,严重感染的28d病死率能从49.2%降低到33.3%,60d的病死率从56.9%降低到44.3%。提示对严重感染和感染性休克早期实施目标导治疗具有重要的临床意义。 * 2、重组活化蛋白C(rhAPC)的抗凝治疗:血液高凝状态是感染性休克的重要的病理过程，因此抗凝治疗是感染性休克的关键环节。对于急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC。 * 重组活化蛋白C(rhAPC)对于病情愈重者，受益愈大 APACHE ≥25分的病人死亡率降低１２.８％(P0.01);MODS病死率降低７.４％ (P0.01);治疗组出血率为２.８％，对照组为１％。为了降低危及生命的并发症——出血，故决定仅推荐用于APACHE ≥25分的MODS，ARDS，脓毒性休克和对出血风险没有绝对禁区忌的病人。 * 3、血液制品的应用 一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70～90g/L。 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者。 没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)。 * 4、镇静、镇痛和肌松药使用 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,应保持病人处于轻度的药眠状态，即呼之可应，唤醒后回答问题切题准确、安静无躁动，镇静效果好，用药量最小