结肠炎首次及大病历.docVIP

首次病程记录 住院号:26443 2010年11 患者, 陶汝芝 , 女， 54岁, 泸西县中枢镇小立岗村下街157号，务农, 因“下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月”于2010年11月16日14：15分以“ 患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊， 给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔，”收住院。入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。 既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素 T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP： 一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常,心.肺.（-），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。 实验室资料 2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔 辨病辩证依椐 患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型. 西医诊断依据 1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。 2.症状: ：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦. 3．体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。4．辅助检查：2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示 鉴别诊断本病当与痢疾，小肠结核，克隆病，及肠肿癅鉴別，可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。 入院诊断 中医诊断：腹痛（ 虚实夹杂型 ） 西医诊断1.糜烂性直肠炎2.内痔： 诊疗计划 1. 痔科护理常规Ⅱ级. 2. 清淡营养饮食. 3.完善检查，明确诊断 . 4.扶正健脾，调理脾胃，行气止痛，中药保留灌肠。 主治医师： 彭美芬 泸西县中医医院住院病程记录 住院号: :26443 姓名 : 陶汝芝 , 住址：泸西县中枢镇小立岗村下街157号 性别：女 入院日期: 2010年11月16 年龄：54岁 记录日期: 2010年11月16 职业：务农 婚姻：已婚 民族:汉族 出生地：云南泸西县 病史陈述者：患者本人 主诉:下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月 现病史:患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊， 给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔，”收住院。入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。 既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏. 个人史：出生于当地，未到过疫区。 婚姻生育史：24岁结婚,生有1男 ,爱人子女健康 . 药敏史:无药物过敏史. 家族史：否认有家族遗传病史. 体格检查 T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，双瞳对等，颈软，气管居中，胸廓未见异常,心.肺.（-），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。神经