肺部感染的诊断及抗生素治疗.pptVIP

【并发症】 1.感染性休克(中毒型肺炎/休克型肺炎):不少见2.部分患者可并发纤维素性或浆液渗出性胸膜炎，偶有脓胸；少数合并中毒性心肌炎；偶见脑膜炎和化脓性心包炎。 【实验室和辅助检查】 1.末梢血白细胞计数 显著增高多在10～30×109／L，中性粒细胞达80％以上，常伴核左移和胞浆内中毒颗粒，老年人约20％白细胞计数可正常或减低，但中性粒细胞比例仍有增高。 2.痰涂片 革兰染色可检出成对或短链状球菌，如见到细胞内菌体则更有价值. 3.痰培养可获得肺炎球菌生长，早期血培养阳性率约20％。重症患者可伴低氧血症及酸碱平衡失调。  3.X线检查: 早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。 典型的大叶实变可见肺段叶性大片均匀的高密度肺实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征，近年典型的大叶实变表现已不多见；消散期呈大小不等和密度不均的小片阴影。 肋膈角可有少量胸腔积液征。在肺炎消散期，x线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征。老年人病灶消散较慢，也可能为机化性肺炎。 【诊断和鉴别诊断】 诊断要点　 ①存在诱因，如受凉、淋雨、醉酒等； ②突然起病，寒战高热； ③咳嗽、气急、咳血痰和胸痛； ④肺实变体征； ⑤胸部X线显示段叶性均匀一致的大片状密度增高阴影，末梢血白细胞及中性粒细胞显著增高，痰、血培养获得肺炎链球菌可确立诊断。  鉴别诊断 　　1．肺结核　　2．早期急性肺脓肿　　　3．其他感染性肺炎　(1)金黄色葡萄球菌肺炎病情重，常伴脓毒血症，并有多发迁徙性病灶和多量脓痰；(2)革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者，且多为医院内感染，确诊有赖于痰和血培养细菌分离；(3)支原体肺炎较多见，一般病情较轻，血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。 　　 4．肺癌　支气管癌可并发阻塞性肺炎，也多呈段叶分布，其特点为：常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢；于肺门附近常见团块阴影，易发生肺不张；反复查痰可发现癌细胞；纤维支气管镜可窥见支气管内新生物，同时作活检多可确诊。 5．其他疾病　 【治疗】 一、加强护理和支持疗法　 二、抗菌药物　应尽早应用抗生素，不宜等待细菌学结果，绝大多数肺炎球菌对青霉素敏感性高，应首选青霉素G，对青霉素过敏者可用红霉素或洁霉素静脉滴注，重症可选用第一代（头孢唑啉、头孢噻吩）、第二代（头孢呋肟脂）头孢菌素，但亦需作过敏试验。 三、休克型肺炎的治疗　并发休克者属重症肺炎，因此必须及时抢救加强护理。 　　（一）采用抬高床脚、注意保暖、高流量供氧，严密监测呼吸、血压、心率、心律、体温变化，及时测定酸碱、电解质和氧分压等指标，记录液体出入量，尤其是观察尿量。 　　（二）补充血容量　　　 （三）纠正酸中毒　休克常伴代谢性酸中毒，若有酸血症可输入5％碳酸氢钠200ml，并定期检测酸碱指标酌情再用碱性药物。 　　 （四）应用血管活性药物 如654-2 10～20mg或加大剂量静脉滴注，也可用酚妥拉明、异丙肾上腺素等。仍无效可用多巴胺或多巴酚丁胺及间羟胺。但必须在补足血容量的前提下，才能发挥血管活性药物的效应，并可防止血管扩张后引起血压下降。 （五）应用足量抗生素　　　 肺部感染的诊断及抗生素治疗 教学目的与要求 　１．了解肺炎的病因分类。 　２．掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现并发感染性休克的抢救治疗。 　３．熟悉葡萄球菌肺炎的临床特征、诊断要点及治疗药物的选择。 概 述 肺炎(肺炎)是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染最为常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。 【分类】 一、病因学分类　可分为感染性与非感染性两大类。 （一）感染性肺炎　以病原体不同又分为：①细菌性肺炎②病毒性肺炎③支原体肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原体　　 （二）非感染性肺炎　分为:①放射性肺炎②化学性肺炎，③过敏性肺炎④结缔组织病肺炎⑤药物性肺炎 二、按解剖学分类 　按发病部位和范围不同可分为 1.大叶性(肺泡性)肺炎 病原体先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变，典型者表现为肺实质炎变，通常并不累及支气管。 2.小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，多 发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张等。 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。