感染性休克早期目标复苏治疗的几种观点.pptVIP

如何看待这三项研究的阴性结论 多中心 大样本 随机对照试验 前瞻性研究 如何看待这三项研究的阴性结论 试验预计探查到的组间病死率差异的范围 疾病的基线病死率等因素 作者们都明显高估了基线病死率（28天病死率）和预计的组间差异，导致纳入病例不足 如何看待这三项研究的阴性结论 EGDT，这个在“Bundle”中担当核心的主策略终于在强大的证据面前显示出裂痕。 EGDT，我们还需要吗？ 剩下什么？ 早期识别SEPSIS——关键 广谱抗生素的应用——降阶梯治疗 进行适当的容量复苏 Bundle 带给我们什么？ 通过对171个ICU 101064例患者的回顾性调查发现澳大利亚和新西兰地区10余年间重症感染和感染性休克的住院病死率由35.0%下降至18.4% Bundle 带给我们什么？ 同样提示实施BUNDLE以来，重症感染和感染性休克的住院病死率在下降，存在统计学意义。 当指南遭遇临床？ 总是在评价。。。 常常会疑惑。。。 偶尔很坚定。。。 Paul J Young, FCICM Intensive Care Specialist, Wellington Hospital, New Zealand and Director of the Intensive Care Research Programme, Medical Research Institute of New Zealand, Wellington, New Zealand LESS IS MORE? * * * EGDT的提出 单中心的急诊科(US，Tertiary care hospital) N=263，小样本 前瞻性随机对照研究 终点目标：评估EGDT对Sepsis和septic shock患者是 否有益 N Engl J Med 2001;345:1368-77 补充氧±气管插管和机械通气 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY, EGDT 中心静脉或者动脉穿刺 镇静，肌松（插管患者） CVP MAP SCVO2 达标 收住院 晶体液 胶体液 血管活性药物 输血后红细胞压积≥30% 肌力药物 ＜8mmHg ＜65mmHg ＞90mmHg ＜70% ≥70% ＜70% YES NO N Engl J Med 2001;345:1368-77 EGDT主要是针对sepsis或者septic shock血液动力学的优化 8-12mmHg ≥65或＜90mmHg ≥70% N Engl J Med 2001;345:1368-77 N Engl J Med 2001;345:1368-77 EGDT的提出 明显减少患者死亡率（从46.5%到30.5%） 迅速的组织缺氧的纠正可改善生存率。 住院天数从18.4天到14.6天，但无统计学差异 Early goal-directed therapy (EGDT) provides significant benefits with respect to outcome in patients with severe sepsis and septic shock. (N Engl J Med 2001;345:1368-77.) N Engl J Med 2001;345:1368-77 针对本项研究有较多的疑问？ 整个研究未用盲法？ 穿刺时必须的吗？ 输血必须吗？ 如此多的液体合适吗？ 为什么对照组的死亡率如此之高？ 为什么本研究是阳性结果而其他研究是阴性？ 。。。。。 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN CARE BUNDLES TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS ①Measure lactate level ②Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics ③Administer broad spectrum antibiotics ④Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥ 4 mmol/L TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS ⑤Apply vasopressors to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mm Hg ⑥despite volume resuscitation or initial lactate ≥ 4 mmol/L - Measure cen