三级综合医院等级评审注意事项.ppt

综合管理组-院感部分 ;一、主导思想;六个重点：;检查特点：;二、检查分组：;院感组:;检查科室：;三、检查方法：;（一）现场检查：;;;科室分区布局、工作流程等是否符合要求 手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况； 环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况； 一次性及无菌物品管理 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。;随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责 随机询问医护人员 医院感染核心制度 医院感染诊断标准 本科室重点环节与高危因素及控制措施 医院感染及暴发流行上报时限及程序 耐药菌防控 重点部位医院感染防控 医疗废物分类及处置 手卫生 消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。;查阅运行病历： 了解医院感染病例登记、上报、调查表填写 医院感染诊断 有无漏报 病原菌送检等情况;（二）追踪评价：;四、检查路径：;;（一）医院感染管理组织体系;;（二）医院感染管理部门;（三）普通病房医院感染管理;注意：;（四）ICU、NICU医院感染管理;（五）手术室医院感染管理;（六）消毒供应室医院感染管理;（七）产房医院感染管理;（八）血液透析室管理;（九）内科门诊及急诊医院感染管理;（十）细菌室医院感染管理;（十一）内镜室医院感染管理;（十二）口腔科门诊医院感染管理;（十三）发热门诊医院感染管理;（十四）医疗废物暂存地和污水处理站 ;;注意点：;（十六）手卫生;注意点：;（十五）传染病管理;;五、模拟追踪检查案例; ICU;追踪检查法之一：（临床科室） ;追踪检查法之二：（临床科室、ICU）;追踪检查法之三：（临床科室、ICU）;;;;;追踪检查法之四：（临床科室、ICU）;多重耐药菌的暴发预警及处置;多重耐药菌通常指: VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌 MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE-耐万古霉素肠球菌科 产超广谱β内酰胺酶的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌 多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼不动杆菌等;追踪检查法之五：（临床科室）;追踪检查法之六：（临床科室）;追踪检查法之七：（ICU）;追踪检查法之八：（设备科、??术室 CSSD）;注意点：;追踪检查法之九：（手术室）;追踪检查法之十：（手术室）;追踪检查法之十一：（手术室、设备科）;追踪检查法之十二：（CSSD、内镜室、口腔科、感染性疾病科） ;2019/3/8;追踪检查法之十三：;追踪检查法之十二：;六、注 意 事 项：;全员应重点掌握内容：;临床科室还应掌握：;迎评工作十点要求：;七、迎评技巧;如何应对检查者的提问： ;;如何应对评审专家的文件审查： ;谢 谢 聆 听！