心律失常诊治进展.ppt

3、复极抑制剂 可抑制平台期钾外流和背景钾外流，延长心肌APD和ERP，抑制复极。索他洛尔和胺碘酮兼具有复极抑制作用，钙拮抗作用，膜稳定作用和交感神经阻滞作用，可明显延长心脏各部的不应期，属于广谱抗心律失常药物，对房颤、预激综合征、恶性心律失常有明显疗效，优点是服用方便、高效、低毒。 4、钙拮抗剂 维拉帕米、地尔硫卓的直接作用是在心肌除极期减少钙内流，对窦房结和房室结产生直接的负性变时作用，主要用于室上性心律失常。 5、其它抗心律失常药物： ①洋地黄：主要通过拟胆碱能作用使窦率减慢，增加房内传导，延缓房室传导及延长交界区的不应期。对房性快速心律失常有效，此外能减慢房扑或房颤的的心室率。 ②钾制剂：低钾可使心肌兴奋性增高，传导减慢，APD和超常期延长，自律性升高，加重洋地黄的致心律失常作用。纠正低钾可预防或消除心律失常。 ③镁制剂：镁离子可抑制窦房结自律性，减慢房内、室内及房室结的传导，镁尚有保钾作用，影响细胞钙代谢，可用于多种心律失常，属短效的广谱抗心律失常药物。 6、抗过缓性心律失常药 阿托品类 异丙肾上腺素类 （二）抗心律失常药的临床应用 1、室上性早搏症状明显或有室上速，房颤/房扑史者首选异搏定40mg，3次/日；美多心安25mg，3次/日；氨酰心安25mg，2次/日；心律平50-100mg，3次/日；次选双异丙吡安100mg，3次/日，缓脉宁50mg，3次/日；胺碘酮200mg，3次/日；有效则减量维持。 2、室上速可缓慢静注西地兰，0.4mg-0.8mg，4小时后无效可半量追加，日总量1.2mg；异搏定5-10mg静注；心律平70mg静注；胺碘酮5mg/kg静注；普鲁卡因酰胺100mg-300mg静注；也可用甲氧胺10mg或新福林10mg静注；还可使用索他洛尔，阿替洛尔等，均可在20分钟后减量追加。使用上述药物需严密监测心率及血压，见效后口服维持。 3、房扑/房颤择期药物复律应权衡利弊后积极稳妥地实施。二氢奎尼丁转复Af的疗效优于奎尼丁，用法：0.3-0.6 bid，莫雷西嗪适于Af与AT/AF交替的患者，用法：0.15-0.3 Tid；心律平静注1.5-2mg/kg/次，口服0.1-0.4 Tid。安碘酮首次150mg静注，继以3-7mg/分维持；口服第一周0.2，日3次；第二周0.2，日2次；以后0.2，日1次，维持半年。 索他洛尔80-160mg，日2次口服。异搏定10-15mg静滴联合西地兰0.4mg静注，必要时第2、3天重复。能成功转复房颤的药物通常也就是针对该患者可能长期维持窦律的药物，心功能正常者可选用心律平或索他洛尔，β阻滞剂对预防交感介导性Af可能有效。多首选胺碘酮维持窦律，在有效的前提下，口服0.1god可将副作用降至最低，控制房颤伴心衰患者的心室率常用地高率0.125mg，日2次，必要时加倍他洛克25mg日2次。恬尔心紧急情况下可0.3mg/kg静注，15分钟后室率仍120次/分可追加半量。病情平稳后改口服30-60mg，日3次；阿替洛尔和倍他洛克均可有效减慢心室率，推荐剂量12.5mg-50mg，日2次。亦可用康可5mg，口服，日1次。以上三类药物禁止用于存显性旁道者。 4、恶性室早首选利多卡因50-100mg静注，10-15分钟后可重复，有效后改1-3mg/分静滴维持，24小时不超过1g。次选心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等。低危的室早可给口服药治疗，常用慢心律或心律平50-200mg，3次/日，还可选用双异丙吡胺、缓脉灵，氟卡胺、英卡胺等。 5、持续性VT死亡率高，需尽快电转复，在电转复未实施前或血液动力学转稳定时，先经药物治疗，首选利多卡因或普鲁卡因酰胺静注，次选心律平，胺碘硐、慢心律、β受体阻滞剂，洋地黄中毒所致VT宜选用苯妥因钠和钾盐。 6、Ⅱ度Ⅰ型AVB漏搏较多时，可用阿托品及异丙肾上腺素改善传导，病窦和Ⅱ度Ⅱ型以上AVB药物疗效不佳和/或反复晕厥时，应予人工心脏起搏。 （三）抗凝治疗 常用抗凝药 华法林 通常首日给服3.5mg-7.5mg冲击量，次日减半，第三天起根据监测靶标增减剂量，观察到能长期维持靶标值的最小剂量后进入维持量期。择期转律的高危患者应在转律前后各服用华法林2-4周，需紧急终止抗凝可静注维生素K1和输注新鲜血浆。 肝素 只用于需紧急转律，来不及使用华法林的高危Af患者。用法为30-50mg，iv，每6小时1次，转律成功后改华法林口服，需紧急终止抗凝时给等量鱼精蛋白静注。 速避凝（低分子量肝素）214 ICU/kg，皮下注射，一天2次。 阿斯匹林 用于低