十一月一例肺部感染并呼吸衰竭病人护理.ppt

ICU王仁莉 ; 时间： 2016年11月 地点： ICU病房 指导人： 黄文妹(护士长) 主讲人：王仁莉 参加人员：任俊、凌静、黄静、耿蓓蓓、王仁莉、王婷婷、赵莉莉、郭丽 ;查房流程;查房目的;病史介绍;基本资料;简要病史;入院查体;实验室检查;;辅助检查;;入院诊断;措施 治疗机会及;患者入院后气管插管接呼吸机辅助呼吸，纠正呼吸衰竭和纠酸 补液、升压平喘 改善微循环 积极抗感染 纠正电解质紊乱 平喘、化痰 护胃制酸 强心、利尿等对症支持治疗。;护理问题及诊断;一、清理呼吸道无效 护理目标：病人咳嗽减轻，痰液变稀，保持呼吸道通畅。 护理措施： 1.提供合适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60﹪ ，定时开窗通风。 2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。 3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，??时报告医生。 4.保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。;5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。 6.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。滴注喘定时应注意滴速，观察有无出现不良反应。 7.做好口腔护理，每日2次。 8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。 效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时排出 ;二、气体交换受损 护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重。 护理措施： 1.保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。定时开空气消毒机。 2.选择合适的呼吸机模式及参数 3.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。 4.定时翻身拍背，促进有效咳痰。 5监测血气，及时掌握病人情况。 效果评价：患者疾病未加重，各项生命体征稳定。;三、营养失调：低于机体需要量 护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦 护理措施： 1.监测患者的生命体征，电解质，白蛋白，血红蛋白水平。 2.给予留置胃管, 做好留置胃管的相关护理 ①鼻饲液以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，少渣的流质饮食为主，每次鼻饲量不超过200ml,每天6至7次。鼻饲液温度38-40℃，由护士定时定量鼻饲管内注入。 ②妥善固定，避免脱出。 ③保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头30-450，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中观察患者有恶心，呕吐及呛咳现象。 3.遵医嘱使用白蛋白静滴，以及肠内营养支持治疗。 4.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。 效果评价：患者未出现明显消瘦。 ;四、有皮肤完整性受损的危险 护理目标：防止压疮形成 护理措施： 1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、纸尿裤及床单。 2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，为患者取良肢位。 3.给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。 4.每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。 5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护 效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。;五、有感染的危险 护理目标：患者及家属能积极配合，减少或避免感染 护理措施： 1.病房定时通风，保持空气新鲜、温湿度适宜。 2.做好口腔护理，每天2次，保持口腔的清洁、舒适。操作时动作需轻柔。 3.遵医嘱应用抗生素“泰能，”抗感染治疗。 4.严格执行无菌操作规程（特别是在吸痰时）和手卫生，避免医源性感染。;5.保持会阴部、肛周皮肤的清洁。做好留置尿管的护理： ①每天给予NS膀胱冲洗，保持尿管的通畅。每天给予会阴抹洗。 ②经常检查尿管是否被压、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活动时尿管脱出。 ③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及时倾倒引流袋；集尿袋更换每日1次。指导家属做好患者的个人卫生，勤换裤子。 ④注意观察及记录尿液的性质，颜色，量的变化。 ⑤定时开放尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 效果评价：家属能说出预防感染的重要性,患者仍留置 导尿管，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染。 ;;七、语言沟通障碍 护理目标：患者能表达基本需要。 护理措施： 1.观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。 2.保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。 3.借助卡片、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。 4.尽量提问一些简单的句子，让病人用点头或摇头来回答。 5.安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流次数。 效果评价：病人能够表达的基本语言。;八、潜在并发症：感染性休克 护理目标：预防并发症的发生 护理措施： 1.密切监测病情变化 ①生命体征：T不升，P细速，Bp↓，脉压变小 ②意识状态：模糊、昏迷 ③皮肤黏膜：指端变冷，花斑 ④出入量：尿量减少，尿比重↓ 2.监测血常规、