腰池引流护理常规.ppt

腰椎蛛网膜下腔脑脊液外引流术护理常规   相关知识 腰椎蛛网膜下腔脑脊液外引流术是指在腰第3~4或第4~5椎体间穿刺，将导管放入腰椎蛛网膜下腔内。适用于如脑脊液漏者，以降低颅内压促进瘘道口愈合；颅内严重感染及蛛网膜下腔出血者，以达到降低颅内压，引流异常脑脊液、廓清等目的。 护理问题/关键点 1 引流装置调节 2 引流液的观察 3 出血 4 感染 5 意外拔管 6 教育需求 术前评估 1 生命体征 2 神经系统体征 3 患者及家属对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧，能否配合穿刺引流（床边操作） 4 引流手术的禁忌证： 4.1颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变 4.2穿刺部位有感染灶、脊柱结核 4.3明显出血倾向或病情危重不宜搬动 4.4脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态 5 实验室检查：CBC、凝血功能等 6 辅助检查：CT或MRI 术后评估 1 生命体征 2 神经系统体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力等 3 营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况 4 患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧 5 家庭支持情况：家属对患者的关心程度、经济情况 6 引流装置评估：引流高度、引流管道、三通开关、通畅情况、有无意外拔管倾向 7 引流液：量、颜色及性状 8 切口：敷料、局部组织及有无脑脊液漏 干预措施 1 休息和活动 1.1保持病房安静，减少探视人员。 1.2卧床休息：应平卧，不能随意调整床头高度或遵医嘱给予合适体位；头部高度改变时，零点应重新调整。 1.3指导并协助患者床上大小便，翻身，深呼吸和有效咳嗽。 2 饮食 术后患者病情平稳即可恢复术前饮食。 3 心理护理 保持良好的心态，情绪稳定，防止意外拔管。 4 引流装置护理 4.1引流装置调节 4.1.1使用脑室外引流装置，包括脑室外引流红外线固定装置及引流管道。 4.1.2零点：眼外眦与耳廓顶端连线中点（侧脑室前角水平）。 4.1.3引流高度：引流装置一般高于零点10cm~15cm，引流高度由医生根据患者病情或颅内压等情况进行调整。 4.2保持引流装置密闭及引流通畅 4.2.1妥善固定引流管，避免引流管不受压、扭曲、折叠。如果发现置管处敷料松动、卷边等，应及时告知主管医生换药。 4.2.2防止意外拔管及脱管：对意识不清、躁动不安、有神经症状等不能配合的患者，应给予适当约束，防止患者自行拔出引流管而发生意外。如发现意外拔管或脱管应立即处理： 4.2.2.1立即将引流管置管处周围皮肤向伤口挤压，以封闭管口；消毒后用无菌敷料封闭。 4.2.2.2立即报告医生进行处理。 4.2.2.3密切观察病情，记录患者症状及体征。 4.2.3严格保持系统密闭，每小时检查连接管有无松动，保证各个开关处于功能状态，观察有无引流液引出或有无水柱波动。 4.2.4如果发现堵塞，应及时查找原因，通知医生处理，绝不能自行冲管。 4.2.5观察引流液的量、颜色及性质（正常脑脊液为无色透明澄清液体，略带粘性）。 4.2.5.1一般引流量为200ml~300ml/24H。如引流量过多，应通知医生，需注意观察患者的神志及生命体征，以免过度引流引起出血及低颅压等。 4.2.5.2正确记录引流液的量、色及性状。 4.3及时倾倒贮液瓶及引流袋中的引流液，保持系统密闭状态，严格无菌操作。 4.4定时监测脑脊液常规、生化、培养。 4.5引流管放置时间根据患者病情决定，如果是脑脊液漏者，一般为脑脊液漏停止可考虑拔管。 4.6移动患者时管道护理：移动或搬运前应关闭引流管装置，放尽贮液瓶及引流袋内的引流液，避免引流液将过滤膜（贮液瓶上方通气孔）污染及逆流；注意防止引流管拔出；移动或搬运后重新调整位置，再开放引流装置。 4.7拔管护理 4.7.1拔管前常规抬高引流装置或夹闭引流管1～2天。夹管期间注意观察患者有无头痛、恶心、呕吐、发热、意识改变等情况，如有发生应立即告知医生。 4.7.2拔管后如病情许可，抬高床头15°～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿；并注意拔管后置管处伤口有无脑脊液漏出，并及时告知医生。 5 置管处伤口管理 常规在腰背部垫干净的治疗巾，注意观察切口敷料及治疗巾情况，有无出血和脑脊液漏。 6 安全护理 嘱家人24小时陪护并做好交接班工作。防止坠床、跌倒及意外拔管等发生。 7 并发症的观察与处理 7.1感染：引流系统频繁打开和引流管放置时间过长是最常见两个因素。因此整个引流装置留置期间，护士不可随意打开系统；如留取脑脊液标本，更换引流管道、引流袋，冲洗引流管道等都需医生操作。倾倒引流液时必须关闭。一旦发现导管意外脱出，引流液变浑浊等情况，应立即报告医生。 7.2引流过度：不可用力牵拉引流管道，特别是穿刺侧导管，以防出血。遵嘱调整引流高度，