新进实习医师培训(医院质控及等级评审).ppt

新进实习医师入院培训： ;目录Contents;新进人员培训纲要 （质控部） ;目录Contents;新时期病历的作用;病历的基本概念 病案的作用 相关法律、法规 病历的书写要求 关于时限 常见缺陷;病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。资料从建立之时起到整理归档之前统称为病历。 病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即为病案。;病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、病情演变、转归情况的系统记录 病历是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察、评估所得的资料 病历是医师对病情经过归纳、分析、整理、总结书写而成的医疗活动记录资料 病历书写：是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ;真实反映患者病情 直接反映医疗质量、学术技术水平和管理水平 是医疗、科研、教学的基础资料 为医院管理、政府决策提供依据 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据;健康档案资料：疾病发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。 涉及健康状况 涉及民事权利 涉及个人隐私;医疗行为的详细记录 临床实践的原始记录 反映医疗活动的实际情况 判断医疗技术水平的依据之一 判断医务人员行为是非的依据之一;准确评估病情 正确诊断的依据 决定治疗方案的依据 医疗活动中医务人员沟通、协作的基础;临床诊疗系统运行的真实记录 协和三宝之一 实例教学的材料;对临床资料的研究，得出经验，甚至推动学科发展（林巧稚例）（绒毛膜癌） 科研原始资料 扩大医学研究范围;反映医疗技术水平 反映医疗质量水平 反映医疗服务水平 反映医院资源利用、管理水平 反映费用管理水平 统计数据的基础 第三方检查（评价）的主要内容 卫生行政检查（评价）的主要内容;法律的原始证据 意外伤害类事件鉴定的证据 体现公民民事权利的证据 判断某些病人行为能力的证据 司法鉴定、劳动力鉴定的依据 ;付费的基本依据;解释一定历史背景下医疗发展的情况 提供某些社会、政治方面的必须资料 疾病流行、预防管理 医疗机构的发展历史;医生最基本、最重要的基本功（基本技能） 培养临床医师临床思维能力的基本方法 提高临床医师业务水平的重要途径 考核临床医师工作能力的客观检验标准 考核临床医师对病历书写的规章制度的理解执行情况，对医院制度的遵守、对岗位职责的履行情况，对核心制度的落实情况 ;写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。  张孝骞教授;《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》、 《中华人民共和国侵权责任法》 《病历书写基本规范（试行）》 《电子病历基本规范（试行）》 《医疗机构病历管理规定》 《四川省病历质量评分标准（试行）》 《处方管理办法》 《手术安全核查制度》 《传染病防治法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 ………;客观 真实 准确 及时 完整 规范 ;病历书写的时间点质控要点（一）;病历书写的时间点质控要点（二）;病历书写的时间点质控要点（三）;病历书写的时间点质控要点（四）;;什么是医疗核心制度？;;医疗核心制度;目录Contents;现代临床风险;临床不良事件或者患者安全事故，已经成为患者死亡和损伤的主要原因之一（美国：排在交通事故、乳腺癌和AIDS之前） 患者及其家庭成员最看重的是医疗服务质量，患者安全是医疗服务质量和护理服务质量的关键要素或者“底线” 医疗纠纷是临床风险的折射;患者安全是一个严重的全球大众健康问题 据估计，在发达国家，约有1/10的住院患者遭受某种程度的损伤。 在发展中国家，住院患者遭受损伤的概率高于工业化国家 全世界有1400000人遭受医院获得性感染 在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或者只有部分可用;在某些国家，未经消毒而重复使用注射器或针头注射率高达70% 外科手术是最复杂的健康干预措施之一 增进患者安全的经济效益令人惊讶，诱惑力难以抵挡 航空航天与核工业等高风险产业的安全记录明显高于医疗卫生领域 国际患者安全运动的核心是患者的医疗感受和体验;临床风险管理;广义：事物运动变化之未来结果的不确定性 狭义：在未来的某一时间发生某种不良事件的可能性。 ;临床风险;医院是一个高风险的健康服务产业领域;医院是一个高风险的健康服务产业领域;医务人员面对临床风险应该思考的十大问题;临床风险