三级查房规范及要求.ppt

三级查房规范与要求   经提议，院委会研究决定，从2014年3月1日起开展以“规范医疗行为，深化持续改进，全面提高医疗质量”为主题的三级医院师查房专项评比活动。 活动目的 进一步提高我院医疗水平，强化医务人员的质量意识和安全意识，为将来实现教学医院远景目标打下基础。 成立组织 为确保活动的顺利进行，成立我院“三级医师查房专项评比”领导小组。 组 长： 成 员： 活动进程 5月25前为查房前摸底阶段（已结束）； 5月25日至6月15为培训阶段； 6月15日至8月底为拍摄阶段； 9月份以后为评比阶段。 一、查房纪律和注意事项 (1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。 查房前准备工作 住院医师医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒）。 行走规范 由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入； 各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。 查房队列顺序示意图 （右侧） （床头） （左侧） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主查者 汇报者 高 级 总住院 中 级 初 级 实习、进修、 护士长 查房时间 按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60分钟内。 参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。 参加人员禁止随地吐痰、交头接耳或高声喧哗。 查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。 二、各级医师查房要求 主任医师（含副主任医师）查房 按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行。  (1)背：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊疗计划”、“初步诊断”、体征观察等情况。 ①病历陈述符合病历书写的规范要求; ②病情观察周密，体征判断较准确; ③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范; ④主动报告自我检查和质控发现的问题及诊治难点、疑点. （2）查： 主任医师进行五项检查: ①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告; ②检查病历质量 ③检查诊疗方案及医嘱执行情况; ④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读; ⑤询问病人对疗效的感受和意见。 （3）问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即： ①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答； ②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩； ③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。 （4）讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解： ①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析; ②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料; ③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。 （5）解： ①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定; ②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 主治医师查房 按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。  （1）验： ①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充； ②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。 （2）查： ①查看检验、检诊报告； ②检查病历质量； ③检查诊疗计划及医嘱执行情况； ④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位； ⑤查询病人对疗效的意见。 （3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答： （4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解： ①该病例特点、诊断和治疗依据的分析； ②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。