抗感染治疗策略Microsoft_PowerPoint_演示文稿.pptVIP

三代或四代头孢菌素 2个月 Β内酰胺/酶抑制剂复合药 2个月 +/-氨基糖甙类 2个月 碳青霉烯类 2个月 抗生素的循环使用 经验治疗严重的全身感染 病例1 患者：男、40岁、工人，因“酗酒20年，尿黄、腹胀1月。”为主诉入院。入院查体：T：38.5℃，全身皮肤粘膜重度黄染，腹隆软，腹部稍有压痛、反跳痛，腹水征阳性。 辅助检查：肝功能：TBil：600umol/L、PTA：26%，B超：肝硬化、大量腹水。查血常规：WBC21.3*10^9/L、N:90%。PCT（血降钙素原）：11.0ng/L。 个人史：患者有静脉吸毒史。 病例1 入院诊断：1、酒精性肝硬化失代偿期 2、肝功能衰竭 3、 并原发性腹膜炎 诊疗计划：1、腹穿：腹水常规、生化、培养等。 2、保肝、支持、对症等。 3、经验性抗感染治疗。 病例1 经验性治疗：美罗培南注射液。 依据：原发病：肝硬化、肝功能衰竭 感染部位：原发性腹膜炎（混合菌感染可能）。 感染重（血常规及PCT），且病原学未明确。 符合降阶梯治疗的指征。 病例1 抗感染治疗72小时，效果欠佳。 分析原因： 诊断是否正确。 是否存在有影响抗感染效果的因素未消除。 抗菌素选择是否正确。 美 罗 培 南 第2代碳青霉烯类的抗菌素。 抗菌谱：对G-和G+，需氧、厌氧菌均有效。 天然耐药:嗜麦芽窄食假单孢菌。 敏感性差：MRSA。 病例1 换药策略：万古霉素。 万古霉素的抗菌谱： 对G+球菌、杆菌均具有强大的的抗菌活性。 对MRSA、MRSE、肠球菌高度敏感。 G-对本品耐药。 病例2 患者、男、80岁、离休干部。“畏寒、发热3天。”为主诉入院。入院前3天，出现畏寒伴有发热，在门诊使用“头孢曲松”治疗，效果欠佳。1小时前，突然出现寒战、高热。 入院查体： T：40.1℃。 BP：120/80mmHg，疲乏外观，神清，咽部稍有充血，心肺未见明显异常。腹平软，全腹无明显压痛，反跳痛。 既往史：有“高血压病”病史，常在医院门诊随诊。 病例2 入院诊断：“发热原因待查、败血症？” 诊疗计划：1、查血培养及血常规、PCT等。 2、经验性抗感染治疗。 检查结果 血常规：WBC14.7*10^9/L、 N:87%。 PCT（血降钙素原）：5.1ng/L。 病例2 治疗策略： 头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）：2.0 ivgtt q12h。 依据:老年男性、常在医院出入、且家住在医院， 考虑院内感染。 病原分析：G-且为耐药菌可能。 结果：2天后患者体温恢复正常。 病例2 3天后：血培养结果：肺炎克雷伯菌。 药敏：舒普深敏感。 病例2 病人体温正常3日后再次发热。 原因分析： 1、是否病原学发生病迁，合并二重感染可能。 建议：再次复查炎症指标。 再次的血培养。 2、是否有影响抗生素疗效的因素。 PK/PD综合预测参数的临床意义 β-内酰胺类抗菌药物均为时间依赖性抗菌药物。 青霉素、头孢菌素对G-不产生PAE。 时间依赖且PAE较短的抗菌药物。 疗效评价参数：T＞ MIC的时间。 药物浓度维持在病原菌的MIC以上时间，是病原菌清除的关键. 时间依赖且PAE较长的抗菌药物 主要评价参数：AUC/MIC。 主要药物：碳青霉烯类、阿奇霉素、糖肽类、唑 类抗真菌药物。 治疗策略：给药间隔可适当延长，也可通过增加 给药剂量来增加疗效 浓度依赖性抗菌药物 氨基糖苷类抗菌药物 疗效评价参数：Cmax/MIC。 Cmax/MIC：8-10倍时，可达到最大杀菌率。 日剂量不变情况下，单次给效可较一日多次给药获得更好的疗效和更低的不良反应。 病例3 患者、女、39岁，“反复发热3个月，复发7天”为主诉入院。 既往有“动脉导管未闭”病史。 入院前诊断：“感染性动脉内膜炎”。 病例3 入院前的治疗策略： 头孢硫咪3天. 头孢曲松+阿米卡星7天。 氨曲南7天. 病例3 治疗策略 反复的血培养3次。 去甲万古霉素+左氧氟沙星. 培养结果:屎肠球菌,对庆大霉素高度