脑出血个案查房.ppt

* * 脑出血 简要病史 患者王凤英，女，71岁，因突发昏迷一小时余查CT示左丘脑基底节明显出血于2011-11-13入住神经外科，入院后查体T37 P64次/分 R32次/分BP208/106mmHg,重度昏迷，于14日在全麻下行左侧脑内血肿清除，去骨瓣减压术及气管切开术，术毕双侧瞳孔回缩等大等圆，血压较术前回缩，予进ICU进一步监测治疗，予脱水，抗感染，营养神经，维持内环境稳定等治疗，予11-21患者仍呈昏迷状态，生命体征尚平稳，转神经外科继续治疗，仍与抗感染，营养神经，化痰等治疗，予12-15转入我科继续治疗，继续给予抗感染，营养神经防治并发症等治疗，现根据患者病情提出以下护理诊断； P1生活自理缺陷 相关因素：与意识障碍，认知障碍有关。 护理目标： 1.病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2病人能进行自理活动。 3病人恢复到原来日常生活自理水平。 护理措施： 1协助病人完成自理活动。 2协助病人完成生活护理。 3多与病人交流沟通，增强其恢复健康的信心。 P2活动无耐力 相关因素：卧床时间过长，身体虚弱，瘫痪肢体的肌肉发生应用萎缩。。 护理目标：能完成日常活动。 护理措施： 1评估和记录病人对活动量的耐受水平。 2监测生命体征的变化。 3与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复功能锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。 4合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。 P3语言沟通障碍 相关因素：失语症，意志改变，气管切开术。 护理措施： 1鼓励别人大声说话。 2注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3指导病人使用肢体语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 4 对病人进行语言康复训练，利用图片字画以及儿童读物等，从简单开始，循序渐进，教会病人血说话表达自己的需要。 5 多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友间的交流；树立战胜疾病的信心。 P4潜在并发症--脑疝 相关因素:颅内压增高 护理目标 　　避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 　　减轻脑疝对脑实质的损伤。 　　争取抢救时间：挽救病人生命。 护理措施 　　1严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 　　2掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 　　3急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 　　4发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。 　　5使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 　　6在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 　　7将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 　　8呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。 P5便秘 相关因素: 　　绝对卧床休息，活动量减少。 　　液体量摄入不足。 　　饮食中缺乏粗纤维。 　　不习惯床上排便。 护理目标 　　病人能排出成形软便。 　　病人能在护士的帮助下排便。 　　病人及其家属能讲述预防便秘的措施。 　　 P5便秘 护理措施 　　1增加病人食物中的纤维素含量： 　　2介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。 　　3了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。 　　4开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。 　　5给予充分的液体： 　　6根据病情，每天饮水1500∽2000ml。 　　7早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。 　　8排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。 　　9不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。 　　10每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 　　11非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。 　　12遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。 　　13向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。 P6大小便失禁 相关因素 　　神经肌肉功能障碍。 　　脑溢血。 护理目标 　　病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。 　　病人能控制小便。 　　不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。 P6大小便失禁 护理措施: 　　1出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。 　　2保持床单