老年危重病人预见性护理.ppt

老年危重病人的预见性护理 ;南丁格尔—护理札记;南丁格尔—护理札记;— 弗罗伦斯·南丁格尔;知道什么是该做的，什么是不该做的。;预见性思维：; 决策者 ↓;应当努力地理解，为的是行动。;预见性护理：; 预见性护理：;预见性护理的意义;预见性护理的意义;怎样做好预见性护理;预见性护理意识的培养;预见性护理能力的培养;预见性护理能力的培养;;老年危重病人的特点：;;1.护理并发症的预见性护理;危重病人常见的护理并发症;压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨 突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。 有一些相关的或不易区分的因素与也压疮有关。 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。 ;压疮的预见性护理-压疮的评估;压疮的预见性护理-压疮危险因素的评估;易患部位的评估--仰卧位;;;易患部位的评估—坐位;压疮的预见性护理 ●加强危险因素评估(压疮评估） ●翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 ●使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 ●保持皮肤的清洁，被服、衣裤随脏随换 ●必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 ●大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 ●加强营养，增加皮肤抵抗力;压疮的预见性护理 ●重视观察胃管、面罩、气管套管固定带、吸氧管、 导尿管、约束带、腕带、骨牵引、三通阀、肝素帽 等放置位置的皮肤情况;有了压疮怎么办;压疮分期（ NPUAP 2007）;可疑的深部组织损伤 ;I期压疮;II期压疮;●全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 ;IV期压疮;难以分期的压疮;●1.压疮的大小、潜行 ● 2.分期 ● 3.形状 ● 4.部位 ● 5.渗出液的量 ● 6.感染？ ● 7.疼痛？;● 减压 ● 局部处理 ● 全身支持治疗 ;加速坏死组织 的分解与吸收， 吸收渗液;输入文字 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论;●烦躁者给予保护性约束，注意观察约束 肢体活动度及末梢血运情况 ●约束前履行告知程序，签署知情同意书 ●按医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级 ●床旁严密监护 ●使用床栏保护，床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤;1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静：Ramsay评分2、3级 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 ;药物渗漏的预见性护理;●选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 ●长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 ●大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时选用中心静脉穿刺 ●长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特 殊化疗药物使用时要全程守候 ●使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回 血良好、局部无渗漏时方可使用 ●输液过程中，加强巡视，观察局部情况，及时听取患者主诉;●大面积组织受损、局部或全身血液循环障 碍者禁用冷疗，老年患者慎重冷疗 ●枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 ●冷敷的冰块应用治疗巾或毛巾包裹后使用 ●使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧 耳廓 ●使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ ●使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接;●普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重 患者、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用 热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 ●热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布 袋或毛巾包裹 ●热水袋不宜直接接触患者皮肤 ●治疗部位有金属移植物者禁用热疗 ●使用热疗时，加强巡视，班班交接;●进行跌倒评估，确定高危人群，留有陪伴 ●认真履行告知义务，防跌倒标识醒目 ●提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无 障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） ●加强卫生宣教。服用镇静、安眠药患者为 完全清醒时勿下床活动。 ●服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”原则 （起床前先躺3分钟、下床前先坐3分钟、站起前先慢慢活动3分钟）;●加强眼部的清洁 ●昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予 眼药水或眼膏点眼 ●给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 ●给予胶布封住上下眼睑，启封时动作 轻柔 ●防止异物入眼;●保持肢体的功能位置 ●清醒患者指导床上主动活动，