焦建军老师新讲解.pptVIP

现状举例 未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张 现状举例 “严重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原发肝癌 急性胃肠炎 现状举例 书写习惯： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 病案首页涉及的人员： 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 计算机程序：开发商、信息中心 对于医师的要求： 主要诊断及主要手术和操作-选择 其他诊断及手术、操作-填全 对于编码员的要求（Translator,翻译） 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ） 对于信息部门的要求 完善首页管理系统程序 扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目 使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床版、收费分类等） 按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据 病案首页诊疗项目填写指南（医师填写的部分） 病案首页主要诊疗项目 诊断： 1、主要诊断 2、其他诊断 3、病理诊断 手术及操作： 1、主要手术和操作 2、其它手术和操作 出院诊断的概念 出院诊断： 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 主要诊断选择原则 1、主要诊断的概念 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2012美国ICD-10编码和报告官方指南》 患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多 2 住院时间最长 3 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断选择原则 6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。 主要诊断选择原则 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断选择原则 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码