小儿心力衰竭进展.ppt

国外多使用地高辛 2.洋地黄制剂的选用：有毒毛旋花子甙、地高辛、西地兰、毛地黄毒甙等。其优点： ①有效剂量小，基本无胃肠道反应。 ②口服吸收率达75％，可口服、肌注或静注，可根据病情选用。 ③起效时间短、排泄快，毒性作用维持时间短。 ④血浓度易于检测。 β－甲基地高辛，口服吸收率为100％，服后约20分钟可达最大效果且积蓄作用小。 3、使用方法（1）毛地黄药物作用与剂量呈直线相关，小剂量有小作用，剂量增多，作用逐步加强，直至出现中毒症状，因此，不一定非要达到饱和剂量，较小剂量也能发挥相应疗效。（2）心肌炎易发生毒性作用，应用较小剂量（一般饱和量的3／4）。（3）排泄量与体存量有密切关系，体存量小，排泄量也相应减少，仅用维持量每天给药，经4个半增期（同半衰期）后，其药物浓度可达负荷量，其摄入量与排泄量相等。 使用方法有二种： ①饱和量法：危重急症心衰，可用快速毛地黄制剂。首先给饱和量的1／2静脉推注，以后隔6小时后再给1／4饱和量，给二次。从末次给药后12小时开始维持量，按饱和量的1／4－1／5，分二次，每隔12小时给一次，也可维持量每天一次。 ②对轻型或慢性心衰病人，可单用维持量，经4个半增期可达饱和量，发挥最大治疗效果。 地高辛化量 1.新生儿为20μg /kg（维持量为5μg /kg.d） 2.婴儿为40μg /kg（维持量为10μg /kg.d） 3.年长儿为30μg /kg（维持量为7.5μg /kg.d） 当地高辛用毛地黄化量为60－80μg /kg时，毒性反应率为9％左右。化量减至30－40μg /kg时，毒性反应仅为1－2％。 4.地高辛血浓度监测 有效且无毒性反应的地高辛血浓度年长儿在0.5－2ng/ml，婴幼儿在1－4 ng/ml之间。但有效及中毒血浓度间常有重叠，限制了血浓度监测的应用价值。 5.与钙剂合并使用问题 与钙同时使用，可增加毒性。心衰确有低钙惊厥，应在钙使用后2小时用毛地黄，或用毛地黄后4小时再用钙。 6.毛地黄制剂中毒 减少剂量后基本已无胃肠反应，心律紊乱显著减少。用药过程中，脉搏减慢，婴儿＜100次／分，幼儿＜80次／分，年长儿＜60次／分，无其他原因可解释，多为毛地黄中毒先兆，应及时调整剂量。若产生任何心律紊乱，几乎都可能是毛地黄中毒的结果。心电图监测对及时发现中毒有重要意义。 中毒后立即停药。单发性室早、Ⅰ度AVB等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾过低可静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5－1.0mg皮下或静注，一般不需安装临时心脏起搏器。 二.非洋地黄类正性肌力药 1.肾上腺素能受体兴奋剂 心肌收缩力加强，心排出量增加，呈正性收缩作用。 ①多巴胺：对血管的作用与剂量大小有关： 治疗小儿心衰以5－10μg /kg.min静滴为宜，必要时可适当加量。 主要用于心衰已使用钙剂，或心衰使用毛地黄后出现毒性反应时心衰血压偏低者亦为适应征。(接下页) ②多巴酚丁胺 适用于伴有低心排出量和舒张期充盈压力增高的心衰。作用出现迅速，持续时间短，半衰期仅2分钟，必须持续静脉点滴，停药10－15分钟药效即完全消失。通常与小剂量多巴胺合用，剂量为2.0－15μg /kg.min静滴。 以上两药只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时应用，有助改善心衰，渡过难关。 ③异波帕胺：为双异丙酸酯甲基多巴胺。常用剂量：小儿为3mg/kg/次，每天三次，作用机制为加强心脏收缩、降低外周阻力。 2.磷酸二酯酶抑制剂 抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP降解受阻， cAMP浓度升高，增高Ca2＋内流，产生正性肌力作用，也有血管扩张作用，能降低心脏前、后负荷，改善心功能。 常用药物为 (1)氨力农（氨利酮）：剂量为初次0.75mg/kg，5－10min静脉缓注，以后维持量为5.0－10μg /kg.min静滴，可用7－10天。 (接下页) (2)米力农：为氨力农衍生物。剂量为：口服，小儿为1mg/kg.d，分3－4次口服。静脉一般开始10分钟以25μg /kg，然后以0.25－0.5μg /kg.min维持，24－48小时或停药16小时后改口服。对急、慢性心力衰竭均有满意疗效，射血分数增加，心衰减轻，室性心律失常减少。 短期应用对改善心衰症状效果明显，长期治疗死亡率较不用者更高，故仅限于重症心衰的短期治疗。 小儿心力衰竭诊治进展 概 述 心力衰竭（简称心衰）亦称心功能不全，定义为由不同病因引起的