心力衰竭疑难病例讨论.ppt

DVT护理措施 绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效 溶栓护理—— DVT护理措施 并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间 为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注 观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE） DVT治疗新进展 导管溶栓治疗 腔静脉滤器联合溶栓治疗 心衰患者的液体及电解质管理 崂山重症监护室 心衰的症状 左心衰：肺循环淤血、心排血量降低：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 右心衰：体循坏淤血，腹部纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性，肝脏肿大，水肿，胸水，腹水，紫绀 液体潴留的评估 症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀 查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（容量超载最可靠的体征），双下肢或全身水肿，胸水、腹水。 辅助检查：肺部罗音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高 准确记录出入量 正常成人每日水的出入平衡量 来源量（ml） 摄入量（ml） 排除器官 排出量（ml） 饮水或饮料 1200 肾脏（尿） 1500 食物 1000 肺（呼吸） 500 内生水 300 皮肤（蒸发） 350 大肠（粪便） 150 合计 2500 合计 2500 监测体重 每日测定体重以及早发现液体潴留 如在3天内体重突然增加2kg以上考虑患者已有钠、水潴留，需要加大利尿剂剂量 限钠限水 心衰患者的潴钠能力很强，应严格限制钠的摄入 避免含钠较高的食物 钠盐摄入：轻度心衰2~3g/d 中~重度心衰2g/d 严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体摄入量应2L/d 低钠血症 缺钠性低钠血症，主要发生在体液丢失时（如腹泻、呕吐、使用利尿剂）失钠，并伴有水的丢失，属容量较少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而尿比重高，治疗应予以补充钠盐 稀释性低钠血症，又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者，此时钠、水潴留，而水潴留多于钠潴留，顾又称高容量性低钠血症，患者尿少而尿比重低，治疗应严格控制入水量，并按利尿剂抵抗处理 高钠血症 水摄入不足 见于水源断绝的昏迷患者或进水障碍患者 水丢失过多 常见于尿崩症、渗透性利尿、腹泻呕吐者 钠排泄障碍 肾上腺皮质功能障碍患者钠排除减少 钠输入过多 常见于碳酸氢钠、高渗性氯化钠输入过多等 高钠血症 控制钠的摄入，输注5%的葡萄糖，同时应用排钠利尿剂 严密观察心肺功能，防止输液过多过快引起肺水肿 低钾血症 钾摄入不足：见于昏迷、消化道梗阻、长期禁食等 钾排出过多：如呕吐、腹泻、胃肠道引流等 低钾血症 停用排钾利尿剂及洋地黄制剂，予以补钾，通常应用10%枸橼酸钾口服液或氯化钾静脉应用均可有效吸收，严重低血钾者可静脉补钾，静滴浓度不宜超过40mmol/L，速度最大为20mmol/h(1.5g/h),严禁氯化钾溶液直接静推 高钾血症 钾摄入过多：静脉补钾过多和（或）过快 钾排出减少：急性肾衰、间质性肾炎、应用保钾利尿剂 分解代谢增强：如大面积烧伤致细胞内钾离子移至细胞外、输入大量库存血等 高钾血症 停用保钾利尿剂，纠正酸中毒 静注葡萄糖酸钙剂，应用胰岛素10IU加入50%葡萄糖50ml静脉滴注 肾功能不全的严重高血钾（7mmol/L),立即行CRRT治疗 慢性心力衰竭的护理 疑难护理病例讨论 崂山急诊内科 2016.7 心衰概述 慢性心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达10% 慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因 半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡 病例汇报 一般情况：张某，女性，81岁 主诉：胸闷憋气5天 现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心力衰竭”于2016.5.23收入院 既往史：冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 主要诊断：心力衰竭 病例汇报 查体：患者神志清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，血压154/93mmHg，双下肢水肿 辅助检查 D二聚体2600ng/ml 肌红蛋白347ng