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改良全主动脉弓置换1例 北京友谊医院 陈学明 李晨宇 朱仁明 Stanford A 型主动脉夹层回顾 我国急、慢性主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病 采用何种手术方式治疗Stanford A 型主动脉夹层最为适宜, 目前国内外仍存在着很大争论。 Stanford A 型主动脉夹层手术方式 传统象鼻手术( elephant trunk procedure) 是1983 年Borst 等 报道用于治疗累及主动脉升、弓、降部动脉瘤的一种手术方法。 1996 年Kato 等 首次报道采用支架象鼻手术( stented elephant trunk procedure) 治疗累及胸降 主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来Sueda 等和Mizunoa 等将这一技术应用于A 型主动脉夹层的外科治疗。 目前心脏大血管外科观点 认为升主动脉及全弓替换加支架象鼻手术的最佳适应证, 是原发破口位于主动脉弓部或左锁骨下动脉以远逆行剥离而形成的急性A 型主动脉夹层。 经典手术特点 需要体外循环辅助深低温停循环下完成手术。鼻咽温度降至18~ 20 ℃时, 低流 量选择性脑灌注。 急性肾衰和脑缺血是升主动脉及全弓替换加支架象鼻手术的高危险因素。 升主动脉及全弓替换加支架象鼻手术, 操作相对复杂，技术难度大, 特别是需要同时进行主动脉根部替换、主动脉窦重建、CABG 等手术时。另外，血管吻合口出血机会也较多。 杂交手术现状 杂交手术结合了腔内技术和开放手术两者的优点，避免了深低温停循环，在腹腔干以上部位进行胸主动脉阻断等所致的相关并发症，手术死亡率得以明显降低。发展前景迅猛，已经开始获得广泛认可。 病例介绍 患者男性，39岁，既往体健，突发胸闷、气短，并有头晕症状。 胸部增强CT：升主动脉管径增宽，最宽约6.4cm，升主动脉、主动脉弓、头臂干及右颈总动脉内可见多发不规则条状低密度充盈缺损。两侧胸腔可见弧形液性密度灶，心影增大。 胸部CT CTA 诊断 患者诊断明确，主动脉夹层(StandfordA型，DeBaKeyⅠ型)、升主动脉直径扩张至6.4cm，主动脉瓣重度关闭不全、左心室扩张。主动脉夹层自升主动脉窦管交界延续到降主动脉，累及无名动脉、颈动脉。主动脉夹层动脉瘤很有可能会随时破裂，导致大出血危及生命，而且严重的主动脉瓣返流也随时可以诱发急性心衰，手术治疗是唯一的有效方式。 根据该患者情况，常规选择的术式是在深低温低流量下行Bentall手术、全弓置换术、降主动脉置换术，由于手术复杂，对大血管吻合技术要求高，出血量大，术后易发生脑部缺血并发症。 杂交手术方式 正中开胸后首先完成四分叉血管与主动脉弓主要血管重建后，采用杂交手术技术行主动脉弓覆膜支架腔内隔绝术，并完成主动脉弓替换；再开始体外循环，阻断升主动脉，停跳心脏，行升主动脉带瓣管道置换，完成冠状动脉移植，最终完成升主动脉带瓣管道与主动脉弓覆膜支架、四分叉人工吻合重建。患者心脏成功复跳后，顺利停机拔除体外循环插管，并成功控制出血，手术获得了圆满成功。 术中录像 该术式因采用杂交技术替换主动脉弓，简化了手术步骤，避免深低温低流量对脑组织的不良影响。经过监护治疗，成功治疗控制早期DIC及急性肾功能衰竭。患者清醒、顺利脱机、拔除气管插管，尿量恢复正常水平，正常进食后，康复出院。 术后CTA 讨论 此项手术优点：1.保证持续颅内血管灌注，无脑组织低灌注所致脑缺血情况。2.与弓上分支血管吻合位置暴露清楚，可以从容吻合，吻合口渗血处理简单。3.体外循环辅助时无需深低温停循环，较少了对凝血系统，呼吸系统，肾脏的影响。4.利用覆膜支架简化手术过程，缩短手术时间。 * *