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视力证明模板.doc

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视力检查表 受检者 姓名 性别 出生日期 身份证号 近距离视力检查 左眼 右眼 双眼 结果 裸视力 1 合格 2不合格 矫正视力 色觉检查 按CIP(中国色盲检查图,第五版),能识别1-5组。 1 合格 2不合格 灰度识别。 1 合格 2不合格 检查结果: 医师签字(盖章): 日期: 年 月 日 备注: 视力检查表 受检者 姓名 性别 出生日期 身份证号 近距离视力检查 左眼 右眼 双眼 结果 裸视力 1 合格 2不合格 矫正视力 色觉检查 按CIP(中国色盲检查图,第五版),能识别 1-5组。 1 合格 2不合格 灰度识别。 1 合格 2不合格 检查结果: 医师 日期 年 月 日 备注:

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