002办事指南（沈阳市种畜禽生产经营许可证申请表）.docVIP

PAGE PAGE 5 （资料性附录） 沈阳市种畜禽生产许可证 申 请 书 　 企业名称： 申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证 □变更[□名称变更□法人变更□经营范围变更] 申证类别: 申证产品: 联 系 人： 移动电话: 固定电话: 电子邮箱: 申报日期: 　 年 月 日 沈阳市农村经济委员会制 企 业 承 诺 一、本企业认为符合种畜禽生产经营许可的申办条件。 二、本企业已按种畜禽生产经营许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料）。 三、本企业拥有的资源能够适应生产的需要，存栏能力达到 、年产量能力可以达到 。 四、本企业提供的申请材料真实有效，并愿意承担相应的法律责任。 五、本企业保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、 电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化的及时通知许可受理机关。 法人代表（负责人）签名： 单位盖章： 年 月 日 表1-1 企业基本情况及申证产品概况一览表 场 名 场 址 法人代表 办公电话 移动电话 邮政编码 企业性质 电子信箱 信用代码 工商执照 代码证 办证类型 新 办 证 （ ） 换 证 （ ） 原许可证号： 建场时间 占地面积 m2 畜禽舍面积 m2 运动场面积 m2 是否符合种畜禽场防疫条件要求 是 （ ） 否 （ ） 在场职工 名 技术人员 名 主要技术人员 姓 名 专 业 学 历 专业技术职称 备 注 种畜禽 存栏情况 （行数可以增加） 品种 代次 数 量 种畜禽 来源 引进或繁育时间 （公） （母） 饲养繁育 设施 健全（ ） 不健全（ ） 疫病防控设施 健全（ ） 不健全（ ） 粪污处理 设施 健全（ ） 不健全（ ） 无害化处理设施 健全（ ） 不健全（ ） 技术资料 生产记录 健全（ ）不健全（ ） 选育记录 健全（ ）不健全（ ） 系谱档案 健全（ ）不健全（ ） 存档方式 电子（ ）文字资料（ ） 生产经营 管理制度 饲养管理制度 健全（ ）不健全（ ） 卫生防疫制度 健全（ ）不健全（ ） 安全生产制度 健全（ ）不健全（ ） 人员培训制度 健全（ ）不健全（ ） 生产管理制度 健全（ ）不健全（ ） 销售管理制度 健全（ ）不健全（ ） 审批机关 受理时间 经办人 注：此表用于种畜禽场的新办证或换发证（许可证过期前两个月申请办理换发证） 表1-2 企业基本情况及申证产品概况一览表 场 名 场 址 法人代表 办公电话 移动电话 邮政编码 企业性质 电子信箱 信用代码 工商执照 代码证 办证类型 新 办 证（ ） 换证 （ ） 原许可证号： 占地面积 m2 建筑面积 m2 建场时间 是否符合种畜禽场防疫条件要求 是 （ ） 否 （ ） 在场职工 名 技术人员 名 主要技术人员 姓名 专业 学历 技术职称 是否取得国家 职业资格证书 经营范围 （ ）冷冻精液□ 胚胎□ 卵子□ （ ）胚胎移植 遗传材料 基本情况 （行数可以增加） 品种 数量 （剂、枚） 引进日期 生产日期 生产单位 胚胎质量级别或冻精解冻活力 设施设备 质量检测室及设备 贮存室及设备 胚胎移植无菌操作室及设备 健全（ ）不健全（ ） 健全（ ）不健全（ ） 健全（ ）不健全（