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报考上海外国语大学博士研究生体格检查表
(此表请用A4纸双面打印)
报考专业: 报考研究方向: 报考导师:
姓 名
性别
出生 年 月 日
婚否
免冠照片
体检医院
骑 缝 章
文化程度
民 族
职 业
籍 贯
考生本人通讯地址
所在单位名 称
联 系
电 话
体检医院
骑 缝 章
既往病史
(以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生不得填写)
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫 正视 力
右 矫正度数
医生意见
(签字)
眼科
耳鼻喉科
口腔科
左
左 矫正度数
其它眼病
色 觉检 查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右 米
左 米
鼻
嗅觉
鼻及耳
窦疾病
颜面部
咽 喉
口腔
唇
门 牙
其它
外
科
身长
厘米
体 重
千克
皮 肤
医生意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊 柱
四肢
关节
平跖足
其它
说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也将被取消入学资格。
请将化验单附在本表上
内
科
血 压
毫米
汞柱
心 率
(次/分)
医生意见
(签字)
发 育 及
营养状况
神 经 及
精 神
呼 吸
系 统
心 脏 及
血 管
腹 部
器 官
肝
脾
肾
其 它
化 验 检 查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸 部 透 视
检 查
医师签字
其 他 检 查
口吃
外貌异常
体 检 结 论
负责医师签字 (盖章)
体检医院意见
体检医院 年 月 日(盖章)
复 审 意 见
复审单位签字 (盖章)
备 注
请将化验单附在本表上
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