湖北省住院病历书写规范课件.ppt

1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值 2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现书写者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 4、严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后3天每日 阶段小结：住院满30天当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 术后首次：术后立即 操作记录：操作后立即 如何写好病历？（写好一份法律文书） 前提：转变思想认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据） 1、注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印（电子签名认证前） 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 2、病历修改方式符合规范 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了 3、书写内容要有法律敏感性 写出实际内容，不能只走形式 避免术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 避免手术记录千篇一律，未有特别描述 避免术前谈话及病历记录缺陷导致巨额赔偿 谢谢 * * * * * 5、交（接）班记录内容说明 交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。 (1)交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 (2)交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交（接）班医师书写并签名。 (3)交（接）班记录应记录在病程记录中。“交接班记录”并居中书写。如住院刚满30天可代替“阶段小结”。 6、转出（或转入）记录内容说明 (1)转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。 (2)转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除外），转入记录在转入后24小时内完成。 (3)患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，入院记录可由转入科室来完成，但转出记录一定由转出科室完成。 (4)转科记录应记录在病程记录中，另页书写，“转科记录”要求居中标示。如住院刚满30天可代替“阶段小结”。 7、阶段小结内容说明 (1)阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。 (2)阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。 (3)交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。 (4)如患者住院刚满30天或者超过1天即出院者，可免写阶段小结。 8、抢救记录内容说明 (1)抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记； (2) 如请其他专业或其他医疗机构参加抢救，其记录应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明。记录时间、抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起—止时间。如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。 (3)抢救记录内容重点记录其病情发作情况、演变，抢救治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的最高职称医师意见。 (4)书写“抢救记录”应在第一行居中注明“抢救记录”一项。 9、有创操作记录说明 （1）有创诊疗操作记录应当在操作完成后即可书写。 （2）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动中进行的各