公益创投项目申报书 - 江北新区.docxVIP

附件2、项目申报书（格式如下） 第三届“和睦沿江”公益创投项目 申报书 项目类别： 项目编号： 项目名称: （机构自拟） 申报单位: 填表日期： 江北新区沿江街道民政科监制 2018年12月 一、项目基本信息 项目名称 项目类型 是否曾获得区级以上公益创投项目 □是 □否 项 目 申 报 单 位 单位名称 通讯地址 户名 开户账号 开户行 登记机关、登记时间及登记证号 社会组织评估等级 □5A □4A □3A □2A □1A 项目实施区域 项目预计直接 受益人数 姓 名 在社会组织或项目中担当职务 办公电话 手 机 邮 箱 项目负责人 项目联系人 项目预算 资 金 来 源 资金种类 金额（万元） 项目资助资金 配套 资金 （提供证明材料） 自有资金 街道配套资金 已向社会募集资金 预期能向社会募集的资金 总 计 资金预算支出明细（请严格按照项目资金使用要求编制预算） 项 目 金额（万元） 项目资助资金支出明细 社会服务支出（以受益对象和服务内容为单位编制预算，列明服务次数，单价） （1） （2） （3） …… 项目资助资金支出合计 配套资金支出明细 （1） （2） （3） …… 配套资金支出合计 项目概述 项目特色（创新性、示范性、可推广性） 二、申报单位详细信息 单位基本情况 登记时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等： 单位负责人信息 姓名 职务 电子邮箱 联系电话 本单位开展公益服务项目的经验 执行 过的 同类 项目 项目名称 起止时间 项目资金来源 项目资金总额 （万元） 三、项目详细信息 需求分析 说明项目针对的问题，分析其产生的背景和原因，以及问题存在的广泛性和需求的迫切性；介绍现行政策对此的努力和进展；社会组织（或本项目）可以介入的途径或方式。 受益群体描述 要求清晰界定本项目服务的人群，并提供其数量、基本特征、具体服务需求等信息。 项目实施内容 项目实施的主要内容、实施地域、成效等，其中相关活动需要量化，如： 活动：1、开展探访服务X次；2、开展培训X次；3、开展大型社区活动X次 …… 产出：1、服务对象多少人次；2、探访服务对象X人次；3、参与培训X人次 …… 成效：1、项目目标达成情况；2、服务对象的改变 …… 影响：1、项目带来的整体改变及深远影响；2、社会影响；3、项目经验传播 …… 实施计划 项目实施时间和进度、安排人员等 风险预计与防控方案 分析项目执行中可能遇到的风险及方案应对。 项目执行团队介绍 姓名及职务 学历及专业 社会工作 职业资格 在项目中的角色分工 联系电话 …… 四、申报单位信用承诺 我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成；确认申报书中所列配套资金数额真实有效，来源合法可靠，保证配套资金及时到位；将按法律、法规有关规定，自觉接受项目监管、审计、督导和评估，并承担相应法律责任。 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日