必威体育精装版压疮分期及护理.pdfVIP

压疮的必威体育精装版分期及处理 一、压疮的分期与临床表现（据 2007 年美国NPUAP 压疮分期） 1. 可疑深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。 伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆 盖。 2. Ⅰ期压疮 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比， 可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归 为高危人群 3. Ⅱ期压疮 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃 疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损 伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。 4. Ⅲ期压疮 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉 暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 5. Ⅳ期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可 能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/ 或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊） 6. 不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或 褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才 能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 二、各期压疮处理 1. 可疑深部组织损伤期 此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会 快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续 受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水 胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料， 可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。 2. I 期 此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压 疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防 护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改 善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的 部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲； 或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫 敷料如无卷边和脱落，通常约 周左右更换，如有渗液流出或卷边， 应及时更换。 3. II 期 ① 小水疱（直径小于5mm） 未破的小水疱要减少和避 免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后， 直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。 ② 大水疱（直径大于5mm） 大水疱可在无菌操作下加以处理。首先 按照标准消毒水泡周围后 ，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或 用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌 纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。 如水疱直径较大，渗液多，或水疱反复出现，可在发现水疱后初次 即完全去除水疱皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料。 ③ 真皮层破 损 首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表 皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体 敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。 4. III期、IV期和不可分期 对于此几期的伤口主要是要进行彻底清 创、去除坏死组织，减少感染机会，有助准确地评估伤口、选择合适 的伤口敷料促进愈合。 ① 焦痂（黑痂皮和黄痂皮 ）有焦痂的伤 口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后 才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进 行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于 水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科 清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的 感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组 织。 ② 伤口有黄色腐肉，渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸 收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。 ③ 伤口合并感染的处理 使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用， -2 次炎症控制后 就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感 染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。每周一次，结果 及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医 生会诊处理。 ④ 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请 外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。 压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积 极预防采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同 病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口 的愈合时间，减少患者的痛苦和经济