病历书写2009临床讲话稿.ppt

病 历 书 写 病历书写 病历在实际临床工作中的作用 病历和法律零距离 病历书写的基本规范和要求 病历书写中常常出现的问题 医院和患者之间对病历的权利 对全国270家各级医院调查统计的数据：三级甲等医院每年发生医疗纠纷要求赔偿100例左右到法院诉讼的有20-30例左右，赔偿的数额一年一般在100万左右。二级医院每年发生20例左右，到法院诉讼的有5例左右 职业“医闹”集体闹事要索赔 病历与法律零距离 法律赋予了病历在医疗事故争议时的原始证据作用 《我国医疗事故处理办法》和《关于医疗事故若干问题说明》中写到：发生医疗事故事件的医疗单位应派专人妥善保管各种原始资料，这是病情发展的真实记录，是认证医疗过失的重要证据，进行医疗技术鉴定时，医疗单位负责提供病历的一切资料 病历与法律零距离 举证责任倒置 《关于民事诉讼证据的若干规定》 因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害的结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 其中重要的书证材料就是病历，法律赋予了病历在医疗事故争议时的原始证据作用，不可替代的法律依据作用。 但医疗纠纷发生时，已经是诊疗的过去时，所以病历书写和法律是零距离。 那时 问题病历导致的法律后果 1.病历的疏漏和缺陷在庭审时被认为是事实，使医院和医生处于不利地位作茧自缚 2.法庭认为病历不真实，不能成为证据，患方认为医院有意掩盖事实真相医院无法证明自己没有问题 当心写出的官司！ 一字之差 同音异形字 病历资料的分类 分为两大类 客观病历资料 主观病历资料 患者有权复印的是客观病历资料 主观病历资料用于医疗事故技术鉴定过程中 病历书写应树立的三个意识 法律意识 服务意识 自我保护意识 如何写好病历？ 正确的认识 充分的训练 及时的指导 病历书写的具体要求 病历的清晰性 字迹清晰 字误笔误对疾病的诊治会带来严重的影响及可能的法律纠纷，应重视对“阴”和 “阳”，“左”和“右” 思路清晰 一方面要客观，一方面又不能照录患者的全部叙述 病历书写的真实性 要仔细、逐条地按照病历的书写的内容要求询问病史，切忌懒惰想当然！ 病历的规范性 格式规范 以部颁教材为主--------有据可依 文字表达规范用语 如“食管癌”------误为“食道癌” “心肌梗塞”-----------”心肌梗死” 药物不能写化学结构式或化学分子表达 数字以阿拉伯数字表示如“2次”，“13小时” 病历书写错误如何修改？ 自己错误修改 上级医师的修改 一处错字不能超过10字以上 一页病历错误处不得超过3处 不得涂墨、刀刮，胶黏，明显涂改为乙级病历 不得在关键处修改，如切除/未切除，不是恶性肿瘤/是恶性肿瘤，做/未做 病历书写的相关问题 关于使用的墨水 关于签名 关于同一签名两种笔迹的问题 病历书写的完整性 病历完成的时限要求 首次病程记录8h内 入、出院、死亡、手术记录24h内 日常记录病情稳定至少3日1次 重、危随时记录、至少每日1次 主治医师查房48h内、主任医师查房入院72h内 每周一次主治医师查房，一次主任医师查房 阶段小结每月一次 确诊、补充、修正诊断当日一定有上级医师查房记录 住院病历 住院病历 主诉书写的要点 1.精炼准确，最好不写一个症状如“发热2天” 一般不超过25个字，最多不过3句，无必要的修饰语不要如 “发热、咳嗽已2天” 2.主诉时间要统一用阿拉伯数字，这是国际数制的统一要求 3.写入主诉的用语采用医学术语，不能原话写入，切忌土话 主诉书写的要点 4.主诉应反映第一诊断的疾病名称 5.主诉内容时间与现病史要一致 6.选择主诉应遵循客观、实事求是这一最基本的原则 7.时间记载越具体越好，习惯写法 1天内以小时如“呕血3小时” 1天上1周内以天计数 1周上1月内以周计数 以此类推 关于诊断名称和检查结果描述主诉的意见 1.肿瘤病人的放化疗 如：食管癌术后3个月第三次入院化疗 食管癌术后3个月，右上腹痛1周 2.后续性治疗 如：“股骨干骨折内固定术1年，取内固定针” 3.缺乏症状和体征 如： “转氨酶升高1年” “B超发现肝部肿物1周” “体检发现血糖升高1周” 关于主诉的一些具体问题 主诉的概念与内涵 第一概念：最痛苦、最明显、最主要的症状或体征以及出现的时间 第二概念：来诊时自觉无症状因某种原因要求入院 经典主诉：尿尿尿不出尿来3天 一份病历写的是狗咬伤这样写到：“人狗大战，狗胜。”  X