医疗质量、安全标准和实践.pptx

医疗质量、安全标准与实践;1869年 起源于 英国圣公会 的戒烟所;目 录; 基本标准 ，适用于所有三级综合医院。 核心 条款，带有★标志，为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。 可选 项目， 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。;;4．1．1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作；科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。;3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解;质量的持续改进--医学影像管理;质量的持续改进--临床路径监测;每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 ? A-优秀：持续改进后有成效 ? B-良好：有监管、检查结果 ? C-合格：能有效执行 ? D-不合格：仅有制度、规章、流程 ? E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目;PDCA连接评审标准 D→Plan【计划】 C → Plan【计划】+ Do 【执行】 -确定方针和目标，具体的措施、作业 程序, 并按计划实施。 B→Do 【执行】+ Check【檢查】 -定期检查、总结计划实施的效果、有职能部门的监管， 针对存在的问题进行原因分析、并予以改进。 A →有成效的PDCA, Action 【行动】 –符合B項…改进措施持续性并成效良好，获6个月以上的稳定；制定相应标准和流程;抗菌药物管理;手术安全;;检查方法;2004美国医疗机构评审联合委员会（TJC）提出了新的评价流程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准 追踪方法学（Tracer methodology)就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价;;JCI标准下的治理领导及管理层级（GLD) ;JCI标准下的GLD.11质量改进;;;目 录;质量是医院品质之魂;持续质量改进历程;ISO15189;质量改进与患者安全活动;医院质量管理组织构架和体系建设;;医院质量管理组织架构;浙江大学医学院;建立和完善标准化制度与流程;;完善委员会工作职责和例会 确定委员会的组织机构、工作制度、工作任务、职责、委员会的考核制度等 委员会每季度例会 ;每年制定医院安全目标; ;2016十大安全目标;建立监控重点指标和改进项目;从年度目标中医院重点指标的确立： 2015年的患者安全目标监测指标 ;2016年医院优先监控与改进项目;卫生计生委“医院质量监控体系指标”的选取 ;;明确质量指标管理职责 院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，审批医院质量指标管理方案； 医院质量与安全管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题，讨论质量指标监控与改进情况，为院长决策提供支持； 职能科室根据法律、法规、卫生行政部门的标准、医院的目标任务、各委员会的工作要求按职责分工设定和管理质量指标； 科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量指标管理第一责任人的管理职责，负责科室质量指标的监控与管理； 员工参与质量指标数据的收集与改进。 质量指标管理小组，负责指标的初筛、进程跟踪、问题协调改进。; 科室/部门重点指标建立的要求;;;;;实施员工资质认定与教育、培训 ;;改进实例—规范急救物品和设施 成立了“抢救车规范化管理项目小组” 全院医疗场所、病区配置除颤仪 抢救药物规范化配置 ;不断完善药物安全管理系统;改进实例—院感控制管理 培训全覆盖：作为全院工作人员、进修人员、学生、工人、志愿者等的必修课程； 日常性考核：手卫生、职业暴露处理等知晓率高。持续开展医院感染目标性监测； PDCA手卫生依从性、导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎的检测全院医疗用品清洗、包装、灭菌纳入消毒供应中心统一质量管理； 创新性的将纤支镜、胃镜等有创诊疗纳入内镜集中管理，实现科学化、规范化内镜管理流程。 ;改进实例-全院风险评估 18个职能科室利用Kaiser模型进行风险评估 结合职能科室和临床科室的HVA评估结果，确立了2016年度医院排位前三的风险项目，依次为： 信息系