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贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术（POEM） 消化内科 石雅媚 什么叫贲门失迟缓症？ 贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。 临床表现： 吞咽困难 胸骨后疼痛 食物反流 体重减轻 治疗： 1.内科疗法 服用镇静解痉药物。 2.内镜治疗 如：内镜下球囊扩张和支架植入治疗。 3.经口内镜下肌切开术（POEM） 4.外科手术治疗 如：贲门肌层切开术（Heller手术） “鸟喙”样改变 食管钡餐X线造影：见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现 病例： 患者，李XX 男 42岁，于2010年无明显诱因出现进食吞咽梗阻感，进食坚硬食物明显，偶伴剑突后偏左疼痛。曾多次在外院就医，症状无明显缓解。2013年2月7日我院钡餐检查示：食管改变，考虑贲门失弛缓症。为进一步治疗门诊以“贲门失弛缓症”收入消化A区。 患者患病以来体重减轻约3公斤。 入院后： 钡餐检查示：食管管腔扩张，见大量液体潴留，粘膜显示不清，食管下端“鸟喙”样狭窄，钡剂通过受阻，考虑：贲门失弛缓症。 完善相关检查，告知患者可行内镜下球囊扩张术或POEM 术，2种手术的优缺点及相关手术风险，患者志愿选择POEM术。 2月19日，患者在内镜下行POEM术，术中少量出血，热活检钳止血，出现腹腔及颈背部皮下积气，未见明显裂孔，于右侧脐旁腹直肌外缘穿刺放出腹腔积气。术后予持续心电血压监测、持续低流量吸氧、持续胃肠减压、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持等治疗。颈部、胸部及背部握雪感明显。 术后第一天，患者诉腹部阵发性疼痛不适，嘱观察。复查血常规示:白细胞及中性粒细胞升高，胸片及腹部平片示：气腹、纵膈及皮下积气。 术后第三天：仍诉腹部阵发性疼痛不适，颈部、胸部及背部握雪感明显。仍与持续胃肠减压、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持等治疗。 术后第六天：颈部、胸部及背部握雪感基本消失。 术后第九天：停持续胃肠减压拔出胃管。行消化道碘水造影示：食管官腔扩张，边缘光滑，粘膜显示不清，食管下端呈鸟喙样狭窄，造影剂通过缓慢。 术后第十天患者出院。 思考？ 为什么患者不选择球囊扩张术而选择POEM? POEM→经口内镜下肌切开术 POEM手术是2009年由日本专家发明，2010年引入我国目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选，手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症。 一 特点 二 手术方式 三 适应症 四 并发症 五 护理 特点： 术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于POEM手术时间短，创伤小，恢复特别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。 手术方式: 患者在全麻下通过内镜微创器械在食管粘膜“开窗”，再沿食管粘膜下层开辟一条粘膜下“隧道”，并在内镜直视下沿着食管黏膜下层切开食管周围的环形肌肉，从而松解痉挛的贲门，再用金属夹夹闭表层裂口。 　　　 适应症： 尚无定论 是否所有的贲门失弛缓症患者都使用也在研究阶段。 并发症（主要）： 出血 皮下气肿 疼痛 术前护理： 术前完善心电图、胃镜、肺功能、CT、胸片等各种检查，了解患者脏器功能，凝血功能，对于凝血功能差的患者应纠正后在行手术。做好手术常规的备血、术前用药、皮试等。手术前三天进食流质饮食，前一天禁食水，避免食物潴留在食道内，必要时可行胃管冲洗。禁食的患者要注意给与必要的营养支持，建立静脉通道为手术做准备。 术后护理（一般护理）： 术后告知患者绝对卧床休息取去枕平卧位，嘱患者呕吐时头偏向一侧。常规心电、血压、呼吸氧饱和度监测24小时，持续低流量吸氧。持续胃肠减压减少胃酸的分泌，观察引流液的颜色、性状、量。术后患者均可因为手术导致胸骨后疼痛，可根据患者疼痛的程度给与心理支持或镇痛药止痛。可遵医嘱给与止血、抑酸药物治疗。密切观察体温的变化，感染患者给与抗生素对症治疗。禁食水24小时，在禁食期间给与静脉营养支持，24小时后如患者无并发症及其他不适症状可给与流质饮食，并告知患者进食后避免立即平卧，观察进食过程中有无吞咽困难症状。 术后护理（并发症）： 1术后出血的护理与观察 出血患者术后持续心电、血压、呼吸氧饱和度监测，密切观察有无活动性出血，病情的变化，根据医嘱给与止血药，对于持续胃肠减压的病人给与静脉营养支持。监测血常规，了解治疗效果。若出现心律增快，血压下降，呕血或者胃管内引流出鲜红色的液体，则可考虑有活动性出血