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姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别： 上岗前 （ ）
在岗期间（ ）
离岗时 （ ）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
1
姓名： 性别：
身份证号码： 婚姻状况：
总工龄： 接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
2
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史： （初潮——— 经年龄） ——————
周期
四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，
死产 次，异常胎 次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/ 日、共 年；
六、其它
3
七、症状
项 目 年 月 日 项 目 年 月 日
1.头痛 35.气短
2.头 （晕）昏 36.胸闷
3.眩晕 37.胸痛
4.失眠 38.咳嗽
5. 嗜睡 39.咳痰
6. 多梦 40.咯血
7.记忆力减退 41.哮喘
8.易激动 42.心悸
9.疲乏无力 43.心前区不适
10.低热 44.食欲减退
11.盗汗 45.消瘦
12.多汗 46.恶心
13.全身酸痛 47.呕吐
14.性欲减退 48.腹胀
15.视物模糊 49.腹痛
16.视力下降
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