课件：急性心肌梗死的诊断和治疗指南.ppt

* * ACEI的禁忌证： AMI急性期SBP90mmHg； 临床出现严重肾功能衰竭（肌酐 265μmol / L）； 双侧肾动脉狭窄； 对ACEI过敏者； 妊娠、哺乳妇女等。 药物治疗：钙拮抗剂 硝苯地平：在AMI治疗中不作为一线用药。临床研究表明，AMI早期或晚期、Q波或非Q心肌梗死、是否合用β受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率，对部分患者甚至有害，这与该药反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压有关。因此，在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。 地尔硫卓： 对无左心衰竭的非Q波AMI患者，服用地尔硫卓可以降低再梗死率，有一定的临床益处。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的患者，可静脉使用地尔硫卓；AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。对于AMI合并左心功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（≤90mmHg）者，该药为禁忌。 维拉帕米： 在降低AMI的死亡率方面无益处，但对于不适合使用β受体阻滞剂者，若左室功能尚好，无左心衰竭的证据，在AMI数天后开始服用此药，可降低此类患者的死亡和再梗死复合终点的发生率。该药的禁忌证同地尔硫卓。 药物治疗：洋地黄制剂 AMI24h之内一般不使用洋地黄制剂，对于AMI合并左心衰竭的患者24h后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性左心衰竭患者，可使用地高辛。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为合适，可首次静脉注射西地兰0.4mg，此后根据情况追加0.2~0.4mg。然后口服地高辛维持。 药物治疗：镁 AMI早期补充镁治疗是否有益，目前仍无定论。目前不主张常规补镁治疗。 以下情况补充镁治疗可能有效： AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者； AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室速的患者。 药物治疗：镁 临床报道AMI早期静脉应用门冬氨酸钾镁能减少急性期死亡率33%，未行溶栓或溶栓未通者受益更大，可作为AMI的常用辅助药。 药物治疗： GIK 静脉滴注大剂量GIK或低剂量GIK治疗AMI均可降低复合心脏病事件的发生率。研究结果提示，在AMI早期用GIK静脉滴注及进行代谢调整治疗是可行的。然而最终结论仍待适当规模的临床试验进一步证实。 并发症及处理：左心功能不全 AMI时左心功能不全临床表现差异很大，可出现程度不同的呼吸困难、脉弱及末梢灌注不良的表现。血流动力学监测可为左心功能的评价提供可靠的指征。血流动力学监测和主动脉内气囊反搏在AMI并发泵衰竭的治疗中具有重要意义。 并发症及处理：心原性休克 目前AMI心原性休克的药物治疗中仍推荐静脉多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素治疗。 并发症及处理：心律失常 AMI患者心律失常的治疗首先应加强针对AMI、心肌缺血的治疗，溶栓、?-受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏、急诊PTCA/GABG、电解质纠正均可预防或减少心律失常的发生。 AMI室性心律失常利多卡因可减少室颤的发生，但总死亡率并不降低。因此在有良好监护条件病房不主张常规应用利多卡因预防性治疗。 室颤静脉注射胺碘酮效果良好。 并发症及处理：左室重塑的防治 包括有效的再灌注治疗以及包括ACEI、ARB、硝酸盐制剂和?-受体阻滞剂、他丁类药物等的应用。 AMI的二级预防 阿司匹林75-325mg能够对AMI患者进行有效的二级预防，阿司匹林与噻氯匹定合用能够降低冠脉支架置入后并发症、死亡和心肌梗死或需要重新介入治疗的风险。 氯吡格雷作用与噻氯匹定相似，但副作用少，不减低白细胞。 抗凝治疗只推荐用阿司匹林，但当有静脉血栓、心室附壁血栓等情况加用香豆素类抗凝药。 AMI的二级预防 ?-受体阻滞剂能降低心肌梗死后致命性再梗死和猝死发生率、心脏死亡率和总死亡率，因此在发病后应尽早给药，无禁忌证者早期和后期都应给予?-受体阻滞剂。 他丁类降脂药能够恢复血管内皮功能、减少炎症、稳定粥样斑块、延缓病变进展、减少心脏事件的发生率。 AMI的二级预防 贝特类调脂药也能减少心脏事件的发生率。 ACEI能改善AMI患者生存率，减少死亡危险。 胺碘酮可减少心律失常所致死亡，并不减少其他原因死亡和总死亡率，目前尚未推荐作为常规应用。 AMI危险评价及预后 低危AMI患 者的危险评价包括运动试验、运动心肌灌注显像、超声心动图、左心功能的评价和梗死范围的测定等综合评价。 高危AMI患者 并发症及处理：左心功能不全 血流动力学监测目的： 了解血流动力学改变、指导治疗及监测治疗效果。 血流动力学监测指标： PCWP、CO、CI和动脉血压（常用无创血压测定，严重病人可测有创血压）。 并发症及处理：左心功能不全 左心功能不全：肺毛