课件：扩大的系统性右后肝叶切除术.ppt

* * * 扩大的系统性右后肝叶切除术 一种安全有效的右半肝切除术的替代途径 北京协和医院 赵玉沛 Torzilli G, Donadon M, Marconi M, et al. Systematic Extended Right Posterior Sectionectomy A Safe and Effective Alternative to Right Hepatectomy.[J]Ann of Surg 2008,247(4):603-611 SERPS：经超声引导下扩大的系统性右后肝叶切除术 1）肝右后叶多发肿瘤，浸润至肝右静脉， 2）肿瘤位于门脉右后分支（P6-7），侵及门脉右前分支（P5-8） 右半肝切除术（right hepatectomy, RH） 减少并发症发病率和死亡率？ RH替代手术方式 SERPS 背 景 病例选择 术中超声 （Intraoperative ultrasonography, IOUS） 肿瘤与血管的关系 手术方式 其中21例（10%）进行了SERPS 连续207例拟行肝部分切除术的患者 方 法 选择标准（1） ※ 夹闭肝右静脉（RHV），在P5-8内可探及向肝血流。 （1a）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，且肿瘤累及6段。 （1b）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，肿瘤未累及6段， 夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流 ，且无副静脉存在。 选择标准（2） （2a）肝细胞肝癌（HCC）浸润P6-7，并侵及P5-8， 但无右肝前叶胆道扩张的证据。 （2b）结直肠癌肝转移灶（MTX）浸润P6-7，并距P5-8在5mm以内 （3） 肿瘤同时具备上述特点。 CLM：多科会诊 技术可行性： 残余肝体积（CT估算） 血流流入和流出 胆道引流 腹部B超，CT/MRI HCC：腹水、TBil、技术 术前准备 手 术 J型开腹切口/胸腹联合切口 IOUS： P5-8内有向肝血流 帮助确定解剖层面 3类 2a/2b 1a/1b 切除线位于待切除的RHV左侧 右肝前叶的切除范围应满足肿瘤被完全切除， P5-8不一定要暴露于肝脏切面。 尽可能保留更多8段和5段左侧部分，保留RHV， P5-8需暴露于切面，但无需分离 切除RHV，并在切面暴露P5-8 手术方式 A6-7：结扎并分离， P6-7：仅结扎。 肝短静脉：分离并结扎， RHV：系带（2a/2b类）或分离（1/3类） 间断半阻断血供，双极电凝止血， 直径2 mm以上的血管均用2/3-0号线结扎 血管 游离右半肝，行肝实质切除 “鱼钩” 手法保护P5-8，尽量保留相应肝段 手术技巧 2/3-0号线结扎肝脏切面，电凝，止血材料 留置腹腔引流管，POD3、5、7 测引流液Bil， 按预计下降→POD7拔管 止血 预防胆漏 胸腹联合切口：留置胸腔引流管 手术技巧 结果评估 安全性 可行性 SERPS术的失败率 术后并发症发生率、病死率、 术中失血量、输血率 术后肝功能情况 疗效评估 局部真性复发率 SERPS VS. RH 可靠性 患者-SERPS 行SERPS术患者肿瘤特点 病理 肝细胞肝癌（HCC） 10（48） 结直肠癌肝转（CLM） 11（52） 基础肝病 肝硬化 7（34） 慢性肝炎 3（14） 肝脂肪浸润 8（38） 正常肝脏 3（14） 临床表现类型 1a 4 1b 4 2a 6 2b 4 3 3 21例/207例（10%） （男性13例，女性8例） 中位年龄：65岁（48-79岁） 括号内数值表示百分比 患者-RH 术中所见 病例数（病理） HCC瘤栓堵塞门脉右支 右肝多发转移病灶已侵犯门脉右支 肿瘤侵犯至右半肝所有肝段 肿瘤同时侵犯肝右静脉和肝中静脉 肿瘤跨越门脉和胆道 7 2（CLM） 5（HCC:2,CLM:3） 2（CLM） 2 16例/207例（9%） 术中发现不能满足SERPS术入选标准而行RH术: 10例/21例（48%）— J型胸腹联合切口 平均手术时间：573分钟（360～820分钟） 平均血管夹闭时间：98分钟（45～17