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重视房颤患者的抗凝治疗
——《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》解读
作者:首都医科大学附属北京安贞医院 马长生
来源:《中国医学论坛报》2013年3月5 日
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心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常
之一。与正常人群相比,房颤患者具有较高死亡率
和致残率,血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要
原因。口服抗凝药是目前预防房颤患者发生血栓栓
塞的最有效方法,合理使用华法林可使房颤患者的
卒中发生风险降低64%,优于单用或二联抗血小板
治疗。但在临床实践中,对房颤抗凝治疗的重要性
认识不充分、担心患者发生出血并发症、频繁监测
国际化标准比值(INR )等因素使得目前华法林的
应用严重不足。
为促进和规范国内房颤抗凝治疗策略,中华医
学会心血管病学分会、中国生物医学工程学心律分
会、中国老年医学会心脑血管病专业委员会、中华
医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会循证医
学专业委员会和心律失常联盟(中国)等专业学会
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组织国内专家共同制定了《心房颤动抗凝治疗中国
专家共识》(以下简称《共识》),本文重点解读
其中与临床实践密切相关的部分内容。
1.抗凝治疗策略及出血风险评价
《共识》建议:房颤血栓危险度评分(CHADS2 )
≥2者应接受华法林长期抗凝;CHADS2积分=1者
可接受华法林或阿司匹林治疗;CHADS2积分=0
者一般无须抗凝。
专家点评:关于房颤患者的抗凝治疗策略,
《共识》与2012年发布的《心房颤动:目前的认识
和治疗建议》相比并无太大变化,主要是基于
CHADS2积分推荐不同的抗凝治疗策略。
此外,抗凝治疗前进行出血风险评估
(HAS-BLED 积分),应作为患者整体评估的一
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部分。HAS-BLED积分≥3时,提示患者出血风险较
高。需要指出的是,出血风险增高者发生血栓栓塞
事件的风险往往也升高,这些患者接受抗凝治疗的
净获益可能更大,因而不应将HAS-BLED积分增高
视为抗凝治疗的禁忌证,但需要更严密的监测。
2.华法林抗凝强度和INR监测
《共识》建议:老年患者应与一般成年人采
用相同的INR 目标值(2.0~3.0 ),并建议在华法林
应用初期,至少应每3~5天检测1次INR 。当INR达
到目标值且华法林剂量相对固定后,可每4周检测1
次,INR值较稳定的患者最长可每3个月检测1次。
专家点评:对于房颤患者,抗凝治疗的出血
风险随年龄增大而增加。2006年美国心脏病学会
(ACC )/美国心脏学会(AHA )/欧洲心脏病学会
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(ESC )联合发布的房颤指南建议,对年龄≥75岁
的患者,可考虑将INR 目标值定为1.6~2.5。2010 年
ESC发布的房颤指南则认为,上述指南的建议主要
是基于专家意见,缺乏相关循证医学证据。鉴于老
年房颤患者服用华法林的获益,该指南不建议将老
年人的抗凝强度调整为INR值2.0 ,亦不建议阿司
匹林替代华法林。
2011年美国心脏病学会基金会(ACCF )/AHA/
美国心律学会(HRS )发布的房颤指南建议,对年
龄≥75岁者,可将INR 目标值定为1.6~2.5。日本房
颤指南建议,对年龄≥70岁的患者,可将INR 目标
值定为1.6~2.6。美国胸科医师学会发布的指南
(ACCP-9 )建议,对接受华法林抗凝治疗的患者,
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