课件：出血、血栓与止血检测.ppt

* * * * * *  ·基本临床表现： 出血： 具有突发性、广泛性、自发性和不易凝固等特点，表现为手术创口、穿刺部位渗血不止，皮肤粘膜大片融合性瘀斑，严重时可胃肠道、呼吸道、泌尿生殖系出血及颅内出血。 微血管拴塞症状： 多数发生在晚期，表浅部位的皮肤栓塞可引起干性坏死，出现手指、足趾、鼻尖、颊及耳部紫绀。内脏栓塞以肺、肾脏常见，脑、肝、胃肠道次之，从而引起相应器官功能改变。 休克： 因微循环栓塞致回心血量减少，因Ⅶ的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使血压下降，多见于急性型，休克程度与出血量不成比例。 溶血： 表现为皮肤苍白、发热、黄疽、血红蛋白尿、进行性贫血等，外周血像见有大量盔甲RBC。 （三）实验室检查 1有关消耗性凝血障碍检查 ⑴血小板(BPC)： 常＜10×109g／L或呈进行性降低。 反映：⑴细菌毒素、致病物直接破坏；⑵血 栓消耗。 ⑵凝血酶原时间（PT）： 比正常对照值延长3秒以上。 反映：凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。 ⑶白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）或激活部分凝血活酶时间（APTT）： 正常值35～45秒，较正常对照延长5秒以上。 反映：ⅩⅡ、Ⅺ、Ⅷ因子含量减少。 ⑷纤维蛋白原（Fg）： 正常值2～4g／L ，＜1.5g／L有意义。 反映：肝功能减退，血栓形成消耗。 2 有关纤维蛋白溶解亢进检查 ⑴凝血酶时间（TT）： 正常值15～20秒，超过正常5秒为异常。 反映：纤维蛋白原含量降低或FDPs增多。 ⑵纤维蛋白降解产物（FDPs）： 正常人血清含量＜5mg／L，定性试验(+)或定量试验＞2Omg／L有诊断意义。 反映：纤溶亢进。 正常人为（-），DIC呈（＋）。 反映：血中存在纤维蛋白单体，早期（＋）， 后期（-）。 ⑷D-Dimer试验： 正常值＜1mg／L，如果＞2mg／L有意义。 反映：纤维蛋白降解产物 ⑸优球蛋白溶解试验（ELT）： 正常值＞2小时，＜2小时内溶解表示纤维蛋白溶解亢进。 反映：纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增加。 ⑶3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验： 3 外周血涂片检查 可见红细胞变形如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过2％（正常＜0.2％）表示有血管溶血。 4 其它 ⑴纤维蛋白肽A ⑵血小板因子：例如Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ因子凝血活性（Ⅷ：C）、Ⅷ因子抗原活性（Ⅷ：Ag） ⑶抗凝血酶（ATⅢ） ⑷凝血酶原片断F1＋2检测 ⑸纤溶酶－ α２抗纤溶酶原复合物 ⑹凝血酶－ ATⅢ 复合物 四、治疗 （一）控制原发病 是治疗的基础和关键措施。如尽早抗休克、抗感染、排除脓肿、清除子官内容物（死胎、残留胎盘），抗肿瘤治疗等。 （二）肝素治疗 1 抗凝作用特点 是ATⅢ的催化剂， 抗凝作用依赖于ATⅢ，与结合后发生构象改变，再与凝血酶或Ⅹ因子结合而失活，阻止纤维蛋白原转变为纤维蛋白。 能与纤溶酶结合抑制纤溶， 还具有抗炎性反应作用。 对已形成的血栓不能溶解，使用不当可造成出血加重。 抗凝作用受ATⅢ含量和活性、血小板Ⅳ因子影响，酸中毒能使之失活。 一般主张早期使用肝素。肝素半衰期为1h，4～6h被排泄，约50％由肾脏排出，部分在肝脏失活。 2 适应症与禁忌症 肝素可应用于： (1) DIC诊断明确，病因不能迅速去除、出血症状进行性加重或出现顽固性休克； (2) 准备补充凝血因子或应用抗纤溶药物，没有足够把握时可先给予肝素，然后输注纤维蛋白原浓缩制剂或血液。 (3) 拟手术去除病因，为防止术中或术后有促凝物质入血液，加重DIC，可短期使用肝素。 (4) 慢性、亚急性DIC， 病因不能去除，肝素疗效较好。 下列情况使用肝素要谨慎： ⑴ 对疑似DIC的病例，如仅3P试验(+)，但临床并无出血症状者，可暂时不用肝素。 ⑵ DIC后期，病理变化以纤维蛋白溶解为主； ⑶ 新近手术大创口未愈合； ⑷ 原有严重的出血病史如肺结核咯血、溃疡病出血、脑出血、颅内血肿等； ⑸ 有明显肝、肾功能不全者； ⑹ 有造血功能障碍, 尤其是血小板减少者； 3 用法与剂量 ⑴原则：早期用药、时间足够 ⑵传统方法： 一般采用中等剂量，加入葡萄糖液或生理盐水中，按每4～6h间歇VD 0.5 ～ 1mg／kg，或成人按5～10mg／h持续VD，病情改善后可改间歇给药。慢性、亚急性DIC常用间歇法，按1～2mg／kg VD，1次／12h。 ⑶最近观点：主张早期小剂