课件：经皮肾镜取石术后迟发性严重出血特点及选择性肾动脉栓塞时机.ppt

本研究40例患者术后出血原因均为肾动脉瘤，肾动静瘘，肾动脉破裂这三种 本研究2例PCNL术后严重出血患者就是发生在拔除肾造瘘管后24小时内，其发生的机制可能为：肾造瘘管拔除后导致相应破损的肾动脉分支血痂脱落而形成严重出血。 早期的出血常与手术操作、术前准备不充分有关。 迟发性出血是手术常见的并发症，PCNL术后迟发性出血是不可预见的，其术后出血常发生在数天至数周内 本文14例（35%）患者表现急性出血，表现为导尿管或肾造瘘管可见新鲜血尿流出，出血凶猛，引流袋可见大量暗红色血块，2例患者出现失血性休克，该类患者血红蛋白迅速下降，且血流动力学不稳定。 22例（55%）患者，表现为间歇性出血表现。肾造瘘管及导尿管间歇性性出血，出血较温和，引流袋伴有或不伴有暗红色血块，通常一次出血后经过保守治疗后尿量转清，待肾畸形或破裂的血管血痂脱落后又再次出血，该类患者血流动力学较稳定，血红蛋白常呈进行性下降，较缓和；或稳定不变，当再次出血下降较明显。 4例（10%）患者表现持续性缓慢出血，表现导尿管或肾造瘘管缓慢出血，其出血温和，导尿管和肾造瘘管尿袋不伴有凝血块，持续时间为数周时间。 本研究早期发现22例（55%）间歇性出血行DSA造影，均是肾动脉瘤或动静脉瘘。这类出血保守治疗无效。 本研究早期对间歇性出血缺乏治疗经验，肾第二次出血后依旧保守治疗，其结果均再出血。缓慢性出血，些类患者早期行保守治疗，监测血红蛋白，待血红蛋白下降明显再次TAE治疗，有文献报道血红蛋白下降比例超过术前30%应积极行TAE治疗。 本研究再次出血1例，分析其失败原因，处于开展TAE治疗PCNL术后出血的早期，存在经验上不足，同时为了最大限度保留肾功能，故予明胶海绵栓塞破损动脉，结果当时止血了，第2天又进行性出血；再次TAE治疗，改用弹簧圈栓塞动脉才成功止血。 TAE术后腹痛，考虑为明胶海绵作为栓塞材料移位至肠血管所致 考虑为肾栓塞部份梗死所致吸收热 随着TAE治疗PCNL术后出血的经验增加，本文自选择栓塞血管材料改用弹簧圈之后，TAE治疗均未引起任何的并发症。 * * * 经皮肾镜取石术后迟发性严重出血特点及选择性肾动脉栓塞时机 福建医科大学附属三明第一医院泌尿外科 卢东明 研究背景 PCNL是治疗复杂性肾和巨大肾结石一种行之有效的方法。由于PCNL高效的清石率及体外碎石及输尿管镜治疗上尿路结石的限制，PCNL治疗上尿路结石越来越广泛。 但是术后严重性出血却时常遇到。术中、术后出现因出血而输血的发生率为0.71%-3.8%,而需要行选择性肾动脉栓塞（TAE）比例为1.0-2.0%。 一旦DSA造影未发现出血部位，给临床医师带来的压力是巨大的。PCNL术后严重性出血什么情况时机需要行TAE治疗，目前没有统一的标准。 本研究回顾我院于 2005年2月～2015年12月行PCNL出现迟发性严重出血的40例患者，分析其临床特征及DSA、TAE情况；说明TAE治疗的时机和条件。 资料与方法 项目 总数（例） 40 男性（例） 31 女性（例） 9 年龄（岁） 46.4（23～67） 出血部位 左侧（例） 23 右侧（例） 17 基础疾病（例） 2型糖尿病 7 泌尿系开放手术病史 13 PCNL手术病史 1 脓肾 1 PCNL术后出血治疗情况 急诊TAE 保守治疗无效后改TAE治疗 急剧出血（例） 14 --- 间歇性、缓慢出血（例） --- 26 TAE治疗 使用Seldinger穿刺技术，局麻下经股动脉插管至肾动脉主干后行数字减影血管造影（DSA）以明确出血动脉分支，应用不锈钢弹簧圈和（或）明胶海绵颗粒栓塞出血动脉。栓塞15分钟后复查造影，明确有无造影剂外渗。确定无再出血后，退出导管及导管鞘。 结果 患者临床特征： 迟发性大严重性出血的时间（天） 8（2-15） TAE治疗后住院天数（天） 5（4-6） 血红蛋术后第1天至TAE治疗前下降情况（g/L） 28.3（10-67） DSA表现（例） 40 肾动脉瘤 24(60%) 动静脉瘘 14(35%) 动脉破裂 2(5%) 出血部位（例） 40 上盏 13（33.3%） 中盏 18（45%） 下盏 9（22.5%） TAE治疗成功结果（例） 40 一次性成功 39（97.5%） 二次成功 1（2.5%） TAE治疗并发症（例） 4 发热 1（2.5%） 腹痛 1（2.5%） 一过性肌酐升高 2（5%） 讨论： 出血原因 肾动脉瘤 肾动静脉瘘 肾段间动脉损伤 高危因素 肾内结石的负荷 肾内感染 有无肾盂、肾盏取石病史有关 肾穿刺通道的大小 多通道的建立 糖尿病病史 PCNL术后出血产生不同的阶段 国际肾脏手术研究中心： 术后24小时之内出血定义为早期出血 术后24小时后出血作为迟发性出血 迟发性出血临床表现通常为三种类型