骨盆骨折护理查房.总结.docVIP

PAGE PAGE 8 骨盆骨折护理查房 患者一般资料： 患者：53床，刘XX，男性，54岁，住院号：00000，小学文化程度，职业农民，家庭住址：XXXXXXXX. 病史回顾： 主诉：高空坠落伤致左髋部疼痛伴活动受限1小时。 现病史：入院前1小时，患者在堆木料时不幸从高约3米木料堆上掉落，当时即刻感到全身多处疼痛不适，以头部、左侧髋部及双侧下肢疼痛不适为主，伴有全身多处皮肤擦伤，受伤后立即来我院就诊，经我院门诊医生以“骨盆骨折”于8月21日16:50收入我科住院治疗。 既往史：既往健康，约20多岁时因阑尾炎行手术治疗。 个人史：患者出生于XX，长居XX。 婚育史：已婚，育有2子，配偶及子女体健。 家族史：否认家族遗传病及传染病史，各家庭成员均体健。 入院诊断： 左侧髂骨粉碎性2.全身多处软组织损伤3.右足背皮肤裂伤。 护理查体： 患者左侧髂部可见约7cmX15cm大小的血肿，右足背可见约1cmX1cm大小裂口，左髋部活动受限，能扪及双足背动脉，双下肢肢端温暖血供好。 护理评估： 患者平车推入我科，神志清楚，入院前大小便均正常，睡眠良好，无食物、药物过敏史。测生命体征：T36.5℃，P73次/分，R20次/分，BP139/87mmHg，随机指血糖7.4mmol/L。跌倒风险评估为35分，属中度危险；压疮风险评估为16分，轻度风险，自理能力评估为 17分，部分自理。 社会心理状况： 精神状态: 性格开朗，情绪平稳，表情自然，视、听觉正常，语言流畅，对答切题。 心理状态：担心预后情况，能积极配合治疗。 社会状态：家庭关系和睦，本次住院费用第三方支付。 阳性检查检验： 血常规提示：白细胞：18.33 10^9/L，（4-10 10X9/L）中性粒细胞百分比：85.5 % （45-77%） 乙肝两对半提示：乙肝表面抗原（阳性+）273.46 IU/ml.慢性乙型病毒性肝炎。 血常规提示：血红蛋白98g/L.(正常110-160) 阳性检查： CT提示：左侧髂骨粉碎性骨折。 CT提示：左侧髂骨可见骨质碎裂，周围软组织明显肿胀。 术前护理诊断及措施： 1.护理诊断: 潜在并发症 出血—与左侧髂骨骨折有关 护理目标：患者不发生出血 护理措施：1.将患者置于抢救室，尽量减少患者的搬动。 2.心电监护，严密观察患者的病情变化。 3.观察患者神志、意识，皮肤黏膜、弹性、温度、色泽。 护理目标：患者生命体征平稳，未发生出血。 2.护理诊断：疼痛-- 与全身多处擦伤何左髂骨骨折疼痛有关 护理目标：患者疼痛缓解，不影响休息 护理措施：1.鼓励病人家属陪护多与病人聊天以分散病人注意力。? ?2.加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因。 3.进行各项护理操作时动作轻柔、准确，以防引起或加重病人疼痛。 4.心理护理? 创造安静温馨的病室环境。 5.必要时遵医嘱使用止痛药物。 护理评价：患者疼痛能忍，夜间睡眠可，疼痛评估轻度疼痛 3.护理诊断：潜在并发症 感染 与全身多处擦伤有关 护理目标：患者术前不发生感染。 护理措施：1、予医德保喷擦皮肤擦伤处，保持皮肤的清洁干燥。 2.定时观察体温变化，各项操作严格无菌。 护理评价：患者术前未发生感染。 4.护理诊断：焦虑 与担心手术预后有关 护理目标：患者能说出引起焦虑的原因，焦虑症状减轻或消失。 护理措施:1、为患者介绍骨科技术力量，病室环境，科主任、护士长及主管医师、责任护士。 2、介绍康复知识，消除其焦虑心理。 3、鼓励患者表达自己的想法，了解其焦虑的原因。 护理评价：患者能主动配合治疗，焦虑症状减轻。 5.护理诊断：知识缺乏：与不了解术前准备及手术麻醉的知识有关 护理目标：患者能配合术前准备，了解麻醉及手术的相关知识。 护理措施：1、向患者讲解术前准备的目的及意义，加强与患者及家属的交流、沟通，树立战胜疾病的信心。 2、向其介绍手术的方式、时间、麻醉方式。训练患者深呼吸及有效咳嗽，练习床上大小便。 3、指导禁食12小时禁饮6小时。 4、术前予手术区域皮肤清洁，头孢拉定皮试（-），交叉合血，术前备用红细胞悬液400ml,血浆200ml。术前予清洁灌肠，灌肠后排便一次。 护理评价：患者术前准备充分，等待手术。 6. 护理诊断：有皮肤受损的危险 护理目标：患者受压部位皮肤完整，无破损。 护理措施：1、按照压疮风险评分标准评估患者，并采取相应防范措施。 2、给予患者臀下置凉水垫防压疮。 3、协助患者每2小时抬臀，同时观察受压部位皮