左股骨颈骨折护理查房.docVIP

扬 州 市 中 医 院 护理查房/护理病例讨论记录表 部门 骨伤科八病区 2016年3月15日 主持人 陈园 职称 护师 记录人 徐媛媛 □病例讨论 √□护理查房 查房/讨论形式个案查房 参加人员 病人姓名 娄玉清 性别 女 年龄 74岁 住院号 106617 床号 08007 诊断 中医：骨折病 西医：左股骨颈骨折 目的：1、讨论股骨颈骨折的护理及各项护理措施落实过程中的合理性和规范性； 2、希望通过本次查房，加强对预防休克的认知，制定相关护理规范。 病情介绍及讨论纪要： 今天我们查房的个案患者是807床娄玉清，是一例股骨颈骨折的患者。首先我介绍下本次查房的目的，主要有两个，第一是讨论股骨颈骨折的护理及各项护理措施落实过程中的合理性和规范性；第二是希望通过本次查房，加强对预防休克的认知，制定相关护理规范。 现在我简单介绍下患者的住院情况，这位患者是位74岁的老年女性，因因6天前因外伤致左髋部受挫，即感左髋部肿痛，活动受限，行走困难，于2017-02-02 11:00由门诊拟以“1、左股骨颈骨折2、高血压病”收住入院，02-10 患者在全麻下行左侧股骨颈骨折人工全髋置换术，02-11 患者输悬浮少白细胞红细胞2u，去病毒血浆175ml，患者于03-17出院，共住院44天，大家几乎都管过这张床，其他人有需要补充的吗 下面我们先对病人的护理情况进行查房，通过对病人进一步了解，检查指导责任护士，对病人存在的健康问题及护理措施的落实情况。 现在请责任护士徐媛媛介绍患者具体病情及护理情况。 徐媛媛：患者，08007床，娄玉清，女，74岁，住院号：106617 ，小学，因外伤致左髋部受挫，即感左髋部肿痛，活动受限，行走困难，于2017-02-02 11:00由门诊拟以“1、左股骨颈骨折2、高血压病”收住入院 。既往有高血压病三十年，入院时生命体征：T：37.6℃，P：78次/分，R：20次/分，Bp：143/77mmHg。左髋部无明显肿胀，叩压痛阳性，稍可及骨擦音及骨擦感，纵轴叩击痛阳性，左下肢较健侧短缩约1cm，屈伸受限，左外踝有皮肤破溃处。 入院后实验室检查提示有中度贫血，血红蛋白 :82g/L(2/2)。入院后治疗经过： 02-02 T39.7℃ 02-03 T39.1℃ 02-04 T39.5℃ 患者体温升高，赖氨匹林0.9g肌注，物理降温，02-09 患者大便难解，3日未行，遵医嘱予灌肠一次，02-10 患者在全麻下行左侧股骨颈骨折人工全髋置换术，术后留置尿管一根，切口引流管一根，02-11 患者输悬浮少白细胞红细胞2u，去病毒血浆175ml，02-13 遵医嘱停留置尿管，切口引流管，02-17 患者输悬浮少白细胞红细胞2u，去病毒血浆175ml ，03-17患者好转出院。 入院后术前我提的护理问题及措施是：P1 体温过高：与骨折后气滞血瘀有关 I1（1）02-02 T 39.7℃，P90次/min，白细胞数目为10.82，评估患者无恶寒、头痛等不适，遵医嘱赖氨匹林0.9g肌肉注射，并同时双侧腋下给予冰块物理降温； （2）02-03 T 39.1℃ ， P92次/min，白细胞数目为10.22，遵医嘱赖氨匹林0.9g肌肉注射； （3） 02-04 T 39.5℃， P90次/min，白细胞数目为10.25，遵医嘱赖氨匹林0.9g肌肉注射； （4）指导患者多饮水，每日约1000-1500ml；（5）嘱咐家属为患者勤换衣服，保持衣衫清洁干燥，主动为患者更换床单，保持床单元清洁干燥；O1 02-18 血常规白细胞值为 8.91 P2 潜在并发症：下肢深静脉血栓 I2（1）患者Autar评分为15分，属于中风险。（2）遵医嘱予气压治疗，每日两次，告知患者及家属操作目的及注意事项。（3）指导患者每日多饮水,约1000-1500ml,进食低脂粗纤维饮食，如韭菜芹菜新鲜水果等，保持大便通畅； （4）指导患者进行踝泵运动，踝关节背伸0 ～20°、跖屈0 ～45°，告知患者功能锻炼的目的及方法。 O2 患者术前未发生明显DVT征象 P3 生活自理能力下降：与骨折后活动受限有关 I3（1）评估患者BI评分为30分，属于重度依赖 （2）遵医嘱皮肤牵引3kg（3）指导陪伴生活护理员照顾患者 （4）调整生活用品的摆放位置，使病人方便取用 （5）检查呼叫系统，确保病人能够正确使用 O3：患者术前得到良好的生活照顾 P4 排便型态的紊乱 便秘：与患者长时间卧床活动减少肠蠕动减慢有关：I4（1）评估患者大便3日未行，02-09 11:30患者