机械通气的临床与发展.ppt

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. 机械通气的临床与发展 内容 一、概述:定义、目的、相对禁忌症、发展趋势 二、现阶段不同通气模式的特点和应用 三、问题、判定和处理 四、撤机 1. 定义 在临床上利用机械辅助通气的方式,达到维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施。 3. 呼吸机治疗的目的 维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体的需要 改善肺气体交换功能,维持有效的气体交换,纠正低氧血症,减轻急性呼吸性酸中毒 减少呼吸肌作功,恢复呼吸肌疲劳,降低呼吸氧耗,减轻呼吸窘迫 改变压力容积关系:防止或逆转肺不张,改善肺的顺应性,防止肺的进一步损伤 肺内雾化吸入治疗 促进肺或气道的愈合 预防性机械通气用于ALI、ARDS、休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗,防止并发症的发生。 4. 呼吸机治疗的相对禁忌症 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 张力性气胸 心机梗塞继发的呼吸衰竭。 5. 现代机械通气技术及策略的发展和变化 通气模式的发展: 1. 控制通气(controlled ventilation, CV) CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸,其呼吸频率、潮气量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。 特点:用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功,而有利于呼吸肌疲劳恢复。 缺点: 如参数设置不当时,常发生通气过度或通气不足,当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。 应用CV时间过长,易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖,故只要情况许可,应尽量采用部分通气支持,而不用完全通气支持,即CV模式。 2. 同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV) SIMV是呼吸机按预设指令对患者提供正压通气,两次指令间让患者自由呼吸,指令通气与患者呼吸同步。 特点:可以按病情需要提供从0~100%之间的支持,因此它属于部分通气支持。它保留自主呼吸功能,并可逐渐减低支持水平,因而有利撤机,SIMV既可作为长期通气支持方式,也可在准备撤机时使用,因此是最常用模式。应用SIMV时应设置合适的指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度。 3. 压力支持通气(pressure support ventilation, PSV) 呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持,而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。 特点:气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调,同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸,仅提供部分通气支持,可长期使用,也可作撤机前的过度,是最常用模式。应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平。 缺点:如患者气道阻力增加,或肺顺应性降低而不及时改变PSV水平,就会发生通气不足。PSV靠触发通气,无触发时可发生窒息,故中枢趋动不足或不稳定者,不应使用此模式。 4. 双相气道正压(Biphasic positive airway pressure, BiPAP)与持续气道正压(Continuous positive airway pressure, CPAP) CPAP: 在自主呼吸的整个呼吸周期内,在气道内给一正压气流。它优点为增加肺泡内压,防止肺泡塌陷、增加功能残气、提高氧合,改善肺顺应性及扩张上气道。BiPAP则是在CPAP的基础上,在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力,通过两种压力水平间转换,引起呼吸容量变化,达到辅助通气目的。 BiPAP模式可以通过定期释放PEEP的方式-----即CPAP与PRV的结合实现,也可以是PSV+PEEP方式进行。后者在吸/呼相时,施以水平不同正压。易操作、用于睡眠呼吸暂停症、早期ARDS及COPD的康复等。缺点:吸气压不足,对气道阻力高及顺应性差的患者,难以保证通气量。另外,湿化功能差 故只宜用于轻中度呼衰患者。 1. 低血压 低血容量 脱水:(1) 液体入量不足,维持补液不够,液体丢失增加;(2) 消化道应急性溃疡出血 静脉回流受阻:胸腔内压增加( PEEP, pneumothorax)、肺栓塞 心功能不全 感染中毒性休克 静脉回流受阻:机械通气,尤其是使用PEEP 麻醉药物突然阻断交感神经张力 心功能不全和药物作用 2. 急性呼吸窘迫 人-机对抗:焦虑、烦躁、呼吸急促窘迫、辅助呼吸肌呼吸、胸腹运动不一致、心动过速、低血压和心律失常。病人神清时可述气短或胸痛。 查找原因: 与机械通气相关的因素:(1)脱机;(2)系统漏气;(3)通气回路故障;(4)供氧流量不足;(5)呼吸机本身支持不足,如潮气量等 与病人相关的因素(1)人工气道故障;(2)气道痉挛、分泌物?/潴留;(3)气胸;(4)肺水肿;(5)肺栓塞;(6)过度充气(auto-PEEP);(7)改变体

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