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剖宫产手术麻醉的必威体育精装版观点 剖宫产术可追溯到罗马皇帝尤利乌斯·恺撒时期（公元前100年），而他本人可能不是以剖宫产方式出生的。20世纪之前，产妇的死亡率都较高，而当今的发达国家中大约每3位产妇中就有1位通过剖宫产来进行分娩，这得益于外科及麻醉技术的发展、产钳使用的减少、臀位与复杂分娩的减少以及二次剖宫产技术的发展。其中，麻醉技术为剖宫产手术的顺利开展，特别是在确保产妇、胎儿安全等方面，提供了医疗保障。 1剖宫产手术的预防 椎管内镇痛技术并不会增加剖宫产的机率。因为产程会影响是否需行剖宫产术，所以值得注意的是：与硬膜外麻醉和静脉全身麻醉相比，腰麻-硬膜外联合麻醉（CSE）可能导致产程缩短。此外，麻醉方式的选择也可能降低剖宫产手术的几率[例如：改善了产钳/胎头吸引术的镇痛，提高了多胎妊娠阴道分娩的成功率，通过静脉内注射硝酸甘油降低了胎头卡压的风险，以及增加了外转胎位术（ECV）的成功率等。 对臀位妊娠的产妇（发病率约3-5%）使用ECV可以降低产妇及胎儿的死亡率，同时可以降低臀位或手术的花费。椎管内技术通过松弛腹壁肌肉、增加患者舒适度及其他有利方面来增加ECV的成功率。即使前期在无镇痛情况下尝试应用ECV失败后，再采用腰麻（45mg利多卡因+10ug芬太尼）合用子宫收缩抑制剂（硝酸甘油50ug，iv，等待50s）仍有较高的成功率（83%）。无论是初次使用还是在尝试ECV失败后使用，短效腰麻的CSE技术可能是最佳选择：若ECV术成功，短效腰麻可以及时代谢掉；若分娩成功或者需改为手术时，硬膜外导管可以继续镇痛或麻醉。 2剖宫产手术的麻醉ASA产科麻醉实践指南更新指出：与全身麻醉（GA）相比，椎管内技术（腰麻、硬膜外麻醉以及CSE）的使用可以有效增加产妇及胎儿的安全性，特别在产妇为高体重指数及存在呼吸道问题时。然而，我们仍应在对患者、麻醉以及分娩等各方面进行充分评估后，实行个体化的麻醉方案。 2.1是否存在首选的麻醉技术 目前，麻醉相关并发症仍然是美国围生期导致产妇死亡的第六大致死因素。毫不奇怪，这些产妇的死亡多是由氧合及通气失败而引发的，但是这些不良事件大多发生在拔管和术后恢复期，而非气管插管期间。 全身麻醉和椎管内麻醉的病死危险比已经从1985～1990年期间的16.7显著降低至1991～2002年间的微不足道的1.7。这一变化可能代表两种趋势：①GA使用率下降，同时关注度和操作方法得以提升（例如备用气道装置的应用）；②对患有重大合并症（如肥胖、重度先兆子痫、血液病以及心脏疾病等）的产妇应用椎管内麻醉逐渐为人们所接受。一项回顾性研究表明，1990～1995年间布莱根妇女医院剖宫产术采用GA的比率约为3.5%～7.2%；而到2000～2005年间，每年GA比例不足1%。如此低的GA使用率反映出良好的计划拟定，并且患者、产科医师和护理团队就患者的个体情况进行了充分沟通，沟通内容包括潜在的困难气道和实施椎管内麻醉困难等；早期对患者进行评估以及“预防性”置入硬膜外导管，即使未用于分娩镇痛，也可以改善患者预后。 CSE麻醉技术可以灵活地降低初始药物剂量（可减少低血压的发生，并且恢复更快），同时延长阻滞时间可降低手术并发症和术后疼痛管理中不良事件的发生率。 2.2是否应使用新型的局麻药？ 尽管罗哌卡因和左旋布比卡因可能会减少恢复时间及毒性反应，并且在剖宫产手术时表现出良好的安全性和有效性，但在心脏毒性方面，这两个药调整后的效力比布比卡因要明显减少。此外，在妊娠期间，局麻药物毒性反应并不增加，其心脏毒性反应主要发生在血管内意外的大剂量注射时。随着3%氯普鲁卡因和2%利多卡因更普遍、更广泛的应用于剖宫产硬膜外镇痛麻醉中，以及更加规范的药物管理（例如注意追加剂量、总剂量指南以及毒性症状等），血管内毒性反应将极少发生。 2.3是否应使用低剂量布比卡因？ 减少局麻药物的使用剂量是减少低血压发生率、加快运动恢复时间以及提高产妇的满意度的有效方法。通过使用腰麻，以及减少局麻药总量，可以实现降低局麻药用量；这也可以节省时间、降低成本和费用以及并发症。当腰麻使用中低剂量（3~9mg）布比卡因时，会明显增加需追加药物的概率（高达40%），因此，应使用CSE麻醉技术。 无论是硬膜外麻醉还是CSE麻醉，为了分娩或者随后的手术而留置硬膜外导管的失败率都较低（前者为6%，n = 133，后者为4%，n = 183）。 2.4低血压是否可以预防？ 椎管内麻醉引起的严重且持久的低血压，会降低子宫和胎盘血流，致使胎儿缺氧、酸中毒及新生儿抑制。左倾子宫、治疗或预防性使用升压药可以有效降低低血压的发生率。即使预先给予大剂量（30mL/kg）晶体液，对减轻低血压的效果仍非常有限；更有效的方法应该是腰麻之前预先给予胶体液，或者晶体液与胶体液同时快速输注。减少腰麻的局麻药剂量