桡动脉入路行全脑血管造影术.docxVIP

桡动脉入路行全脑血管造影术 3.1桡动脉穿刺技术3.1.1?桡动脉穿刺是手术成功的关键步骤?在所有经桡动脉脑血管造影中，14例患者桡动脉穿刺失败，其中老年组成功率为95.83%，穿刺成功率高，与Park研究组的92.2%[6]结果相当。穿刺成功率高的主要原因：1）穿刺前摆好穿刺体位，选择桡动脉波动最明显的部位穿刺；2）局麻药用量要小,?局麻药物过多可出现穿刺点局部肿胀，桡动脉波动不明显直接导致穿刺失败,?为防止患者在以后的操作中疼痛及不适,?在成功引入导丝后可在穿刺点动脉附近作补充麻醉；3）在穿刺时,?穿刺针角度以30°左右为宜，喷血明显时引入导引钢丝，同时动作也应轻柔,?必要时在透视下调整方向,?待其头端顺利进入肱动脉后再引入动脉鞘管，盲目导入导引钢丝极易导致血管痉挛穿刺失败；4）尽可能一次穿刺成功，多次穿刺是导致血管痉挛的主要诱因，穿刺失败可延桡动脉血管向心端3-5mm处再次寻找穿刺点。本组中3例桡动脉穿刺困难，改选择尺动脉穿刺，穿刺技术与桡动脉相同，造影效果相同。3.1.2?穿刺材料?常用穿刺材料包括Cordis导管导引器械系统和TERUMO?桡动脉导管导引器械系统，我们在临床工作中发现两种各有优缺点。TERUMO桡动脉导管导引器械系统的穿刺针为套管针，导引导丝为超滑导丝，动脉鞘较长，超滑导丝较钢导丝不容易导致血管痉挛；套管针穿刺因套管柔顺性好进入动脉后不易跑位，但穿刺刺破血管出血不明显，且套管与穿刺针分离不容易，此系统对操作者技术要求高。Cordis导管导引器械系统的穿刺针为钢针，导引导丝为钢导丝，动脉鞘较短。钢针穿刺后刺破血管出血明显，易于发现血管，但不易固定容易跑位，钢导丝头端与尾端标识不明显。桡动脉鞘长鞘较短鞘更容易导致血管痉挛，但短鞘容易打折。Cordis导管导引器械系统较易于操作，尤其对初学者。3.2?导管成袢技术?经桡动脉脑血管造影的另一个关键技术是导管成袢技术。是否可以顺利成袢，是决定造影成功的关键。3.2.1?导管的选择?5F?Simmons 2型或3型导管是临床中常用的造影导管，不管造影时间还是受线时间，2型导管均优于3型导管（P＜0.050），主要原因在于Simmons 2型较Simmons 3型易于成形，由于国人主动脉直径较小，在旋转成形时2型导管的弯头较短，在主动脉弓处易于成形，导管超选颈部血管时操作灵活准确性高；而3型导管弯头长在旋转成形导管超选颈部血管时容易打折，且操作不灵活；故3型导管只有在体型高大和主动脉宽大的患者造影时，才因其较长的弯头发挥优势[7]。3.2.2降主动脉成袢技术?本组438例患者应用，占84.88%。具体方法为Simmons 2型导管在超滑导丝导引下由桡动脉-肱动脉-腋动脉-右侧锁骨下动脉到达主动脉弓，将超滑导丝经主动脉弓下壁导入降主动脉，导管顺导丝导入降主动脉，撤出导丝?，回抽导管并顺时针旋转，导管可在升主动脉自然成袢。通过降主动脉导管成袢是一种最常用和最安全的技术，其特点成袢成功率高，操作时间短，导管导丝不经过心脏。3.2.3主动脉瓣辅助降主动脉成袢技术?本组67例患者应用此方法，占12.99%。具体在常规方法超滑导丝不能经主动脉弓下壁导入降主动脉时，我们可使用以下两种方法将超滑导丝导入降主动脉：﹙1﹚将超滑导丝通过升主动脉经主动脉瓣反折后导入降主动脉，回抽超滑导丝使反折部分消失，引入导管至降主动脉；﹙2﹚通过猪尾导管将2.6米的超滑导丝导入降主动脉，通过交换导管将Simmons 2导管送入降主动脉。其后均回抽导管并顺时针旋转，导管可在升主动脉自然成袢。缺点在超滑导丝可通过瓣膜进入心脏造成心脏损伤，诱发心律失常；多次经前臂动脉交换导管，容易导致血管痉挛和损伤。?3.2.4主动脉瓣成袢技术?常用于主动脉3型弓的患者，因3型弓的特殊形态，超滑导丝不可能经主动脉弓下壁导入降主动脉，只有通过主动脉瓣才可能达到成袢的目的。本组11例患者应用此方法，占2.13%。具体方法超滑导丝由无名动脉入升主动脉，导丝受主动脉瓣阻挡反折导入右颈动脉或右侧锁骨下动脉，通过同轴技术导入导管，导管缓慢导入通过扭转使在主动脉瓣辅助下成袢[7]。此技术风险性较大，主要原因：导丝和导管对主动脉瓣的摩擦大，容易导致瓣膜口的附着物脱落，导致栓塞；导丝和导管通过瓣膜口进入心腔导致心率失常、心腔内附壁血栓脱落、甚至心脏穿孔。虽然在这三种技术在造影时间与受线时间有统计学差异，主要考虑与我们常规的手术入径有关，并且老年组和非老年组之间无统计学差异可进一步证实。3.3?选择性脑血管造影?脑血管造影的关键技术还在于选择性脑血管造影，通过每一根脑血管的形态、血流变化和侧枝代偿情况，明确诊断和制定治疗方案。3.3.1?主动脉弓造影?全部患者均使用5F猪尾导管，在超滑导丝导引下由桡动脉-肱动脉-腋动脉-右侧