课件：病历书写规范菊潭医院.ppt

病历的法律地位 病历书写时时间书写新规定—24小时制、阿拉伯数字 知情同意 门急诊病历书写规定，急诊记录到分；留观病例要记录病人去向；抢救记录与住院抢救记录相同 入院记录24小时内完成 结 语 院外检查、治疗等概需用“ ”，特别注意:与本次住院无关但仍需治疗之疾病重起一行记录；院外检查按时间顺序记录，并注明检查机构以及检查号 初步诊断主次分明，待查诊断应列出可能性诊断 首次病程记录8小时内完成，治疗计划 ：具体的检查计划、治疗措施 病程记录频次----1、2、3 疑难病例讨论记录、死亡讨论记录、术前讨论记录---具体讨论意见、主持人小结 抢救记录—6小时内完成、具体到分钟 会诊：48小时、急诊10分钟 手术记录：24小时完成、记录者 出院记录：出院医嘱！ 构建和谐医患关系是避免医患争议的基础 合格病历是应对医患争议的王牌 充分告知是避免医患争议的手段 依法行医是促进医疗安全的根本保障 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * 附----三级检诊制度接诊医师应在2小时内首次检诊，8小时内完成首程；经治医师应在24小时内检诊并完成入院记录，上级医师应在普通患者入院48小时内、危重患者入院24小时内查房并完成查房记录。 三线医师（副主任医师以上人员）应在普通患者入院3天内、危重患者下达重危医嘱48小时内查房，科室正副主任应对入院满24小时以上的重危患者查房 经治医师每天查房(巡诊)不少于1次，责任医师每周查房(巡诊)不得少于2-3次，科室正副主任每周重点查房不得少于1次 疑难危重患者组外三线查房制度 疑难危重患者科正副主任重点查房制度 附----三级检诊制度 病程记录书写时限 日常病程记录： 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录（一天之内可以写N次），记录时间应当具体到分钟 。 病重患者至少2天记一次病程记录； 病情稳定的患者应至少3天记一次病程记录； 以上由一线医生书写，上级医生查房记录、组外三线查房、科主任查房记录不能替代以上记录。 疑难病例讨论制度是科室医疗管理的核心制度，一般每周至少一次。是指对危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。记录发言者意见应如实、准确，不能笼统或归纳性记录。科室正或副主任应至少有一人参加疑难病例讨论会，讨论病例的经治医师、上级医师也应参加，一般包括：讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见、主持人小结意见。 病程记录--疑难病例讨论记录 交(接)班记录的本质在经治医师发生变更时，确保对患者诊疗的连续性，交(接)班记录的书写要点为： 交班记录应简明扼要地介绍患者病情演变、重要检查结果、目前主要病情及诊疗中的注意事项。同时也应写明上级医师或自己未完成的诊疗计划。 接班记录在参考交班记录、复习全部病历及治疗情况，并进行全面体格检查，在此基础上简要地记录前阶段情况，阐明自己对病情演变的见解并制定接班诊疗计划。 病程记录--交(接)班记录 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 本科室、不变更经治医生可不书写；紧急情况下可先转送病人，转出后6小时内完成转出记录；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。 手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般为72小时内）监护者，不必写转出、转入记录，由两个科室的医师共同负责，ICU病区医师记病程记录，监护完成后由ICU病区护士护送到前一科室，必要时医师同往当面交接。如患者从ICU转到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及ICU补写转出、转入记录。 病程记录--转科记录 一般指患者住院30天左右(37天)由经治医师对该月病情及诊疗情况作出总结。 内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 前后1周内的交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结(指在应书写阶段小结的日期前后1周内)。 病程记录--阶段小结 对于急危患者，其救治、尤其是抢救应优先于病历文书的记录，体现了健康权和生命权的重要性。因此抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 每次抢救都应有抢救记录，抢救记录中的记录时间、抢救时间应当具体到分