静脉导管滑脱根本原因分析结果报告.docxVIP

根本原因分析（Root Cause Analysis ）应用 静脉导管滑脱事件分析报告 发生地点：病房 本案进行RCA之判定理由： 本案系导管护理不良事件，一年发生数次，造成患者治疗延误，需要重新置入导管进行治疗，增加了患者的痛苦和经济负担，甚至有可能造成患者住院时间延长，伤害程度属于轻中度，SAC评分为3级或4级，因此进行RCA分析。 事件描述 事件1： 2013年9月6日 22：30，护士巡视病房，患者输液通畅，导管在位，固定良好，23：19家属前来告知，刚刚与患者在卫生间更换病员服不慎将右手臂PICC导管拔出部分，观察导管仅留12cm在体内，用胶布固定并立即报告护理总值班和值班医生，经商议，无保留价值建议拔管。与家属沟通后给予拔管，导管完整，局部按压止血15分钟，告知相关注意事项 事件1： 2013年9月6日 22：30，护士巡视病房，患者输液通畅，导管在位，固定良好，23：19家属前来告知，刚刚与患者在卫生间更换病员服不慎将右手臂PICC导管拔出部分，观察导管仅留12cm在体内，用胶布固定并立即报告护理总值班和值班医生，经商议，无保留价值建议拔管。与家属沟通后给予拔管，导管完整，局部按压止血15分钟，告知相关注意事项 事件2：患者，男性，69岁，初中文化水平，2014年3月14日，09：15行右臂贵要静脉PICC置管术，置入BD导管51cm，置管过程顺利，告知相关注意事项。 2014年3月15日，00：00，床边交班，右臂PICC导管固定在位，接方克小泵，导管通畅。夜间巡视病房，由于患者入睡，故没有叫醒患者，期间小泵运行正常。 2014年3月15日06：00，巡视时，患者在上厕所。06：05，患者及其 2014年3月15日06：00，巡视时，患者在上厕所。06：05，患者及其 家属告知，在卫生间上厕所时无意识将右手臂PICC导管拔出，观察导管完整，导管上连接着胶布，穿刺处纱布，贴膜在位。局部无红肿渗出，给予换药，美敷贴按压，汇报值班医生及护士长。 事件3： 患者，女，78岁，胃癌化疗后，于2014年3月31日晨6点30分家属拿着一根PICC导管到护士站，说在病房厕所发现的，护士赶去查看具体情况，患者右臂贴膜紧贴在右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴牢固，导管完整，穿刺点处无渗血、渗液和红肿等现象。询问家属：患者晨6点10分如厕时不慎拽出，患者当时睡意朦胧自己也不清楚导管被拽出。2014年3月31日晨8点汇报值班医生，无特殊，嘱其按压穿刺点15分钟。 事件4：2014年4月9日，晚班时，患者因右颈内静脉导管处出汗较多，需要换药，导管长度为13cm,消毒结束后，准备贴HP贴膜时，拿贴膜间隙，病人脖子活动后导管脱出5cm，导管长度滑至8cm，回抽无回血，汇报值班医生，遵医嘱拔除右颈内静脉导管 事件5：患者，女，77岁，5月13日在B超下行右上臂PICC置管术，管路滑脱风险评分3分，生活自理能力Barthel指数评分75分（轻度依赖），反复交代相关注意事项，常规留陪一人。5月14日1：30更换输液，PICC在位，固定可，输液中，家属陪护在侧。 3：35 患者睡眠迷糊状态觉右臂异物，遂拉扯，将PICC导管拉出。局部皮肤无破溃，予局部消毒，外贴敷料，局部按压。 二、调查结果 资料收集 资料收集 人员访谈：当班护士、病房护士长、病人、病人家属 护理用具：PICC保护袖套 记录：置管知情同意书、护理记录、PICC维护手册 地点：病区示教室 方法流程：PICC维护操作流程及作业标准、CVC维护操作流程及作业标准、PICC置管护理操作及作业标准、交接班护理流程、护理巡视流程及作业标准、住院患者健康宣教指导流程及作业标准 （二）、调查结果 1、事件1中患者更换病员服时不慎将导管带出，当时导管没有袖套、袜套等相关保护用具，患者家属对PICC导管输液中更换病员服方法知晓欠缺，对导管保护知识知晓欠缺。 2、事件2中患者PICC导管输液过程中从夜间00:00至06：00护士未查看导管，无法确定导管固定状态，另外患者新置管，导管保护意识不强，临晨06:00患者意识状态不佳，于无意识中拔出导管。 3、事件3中患者临晨06:10意识模糊状态中将导管拔出，贴膜紧贴在右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴牢固，导管完整，穿刺点处无渗血、渗液和红肿等现象，但护士整个夜班期间未有查看导管。 4、事件4中护士更换贴膜时病人在输液中，导管末端连接输液器、三通，易牵拉，而当时患者取半卧位，揭贴膜后导管无保护，当病人活动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。 5、事件5中患者新置管，睡眠中感手臂有异物于迷糊状态中将导管拔出。 动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。 动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣