课件：粒缺细菌感染的诊治.ppt

肺部细菌性感染病原学诊断：确定意义 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本 细菌105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） 痰或下呼吸道标本分离到通常非呼吸道定植的细菌 或其它特殊病原体 组织病理依据 肺部细菌性感染病原学诊断： ● 合格痰标本培养致病或条件致病菌≥3+ ● 少量生长，但与镜检结果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌） ● 入院3天内多次培养到相同细菌 ● 痰培养到上呼吸道正常菌 （草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） ● 多种病原菌少量生长 有意义 无意义 呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因 ● 抗生素影响 ● 苛养菌\ 特殊病原体 ● 检验技术受限 ● 采样、运送不当 ● 非感染性疾病 肺活组织检查 ● 纤支镜经支气管肺活检(TBLB） ● 经胸壁穿刺肺活检 ● 开胸肺活捡 指证： ● 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 ● 已经用多种抗生素治疗无效者 ● 需要与非感染性肺病鉴别者 粒缺肺部细菌感染的鉴别诊断 ● 侵袭性真菌病 ● CMV肺炎 ● 特殊病原体 ● 非感染性肺部并发症 四、粒缺并发感染的治疗 哪些病人需要经验性抗生素治疗 ANC0.5×109/L 或预计48小时后ANC0.5×109/L以下，T≥38.30C或≥38.00C超过1小时）的病人 粒缺，未发热，但有新的腹痛发作、精神状态改变、呼吸系统症状或其他与感染可能相关的体征或症状的病人 IDSA:肿瘤合并粒缺患者抗生素使用临床实践指南 （2007 Update ） 需要经验性抗生素治疗 需评估并作为潜在高危患者进行经验治疗 高危 ◆ 预期粒缺持续7天 ◆ 合并有下列医学问题： -血液动力学不稳定 -口腔或胃肠道粘膜炎－吞咽困难/腹泻 -腹部或肛周疼痛 -恶心 / 呕吐 -腹泻（≥6 次/天） -神经系统 / 精神状态改变 -导管感染 -新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD -肝功能损害（转氨酶5倍正常值） -肾功能损害（肌酐清除率30 ml/min) 低危 ◆ 预期粒缺7天内恢复 ◆ 没有任何高危标准所列问题 ◆ 肝肾功能良好 IDSA：粒缺伴发热风险标准,2007 评估可能感染的部位及病原菌 ◆ 血管内装置 ◆ 皮肤 ◆ 肺、窦道 ◆ 消化道腔隙（口、咽、食管、肠道、直肠） ◆ 阴道周围/直肠周围 初始培养 ● 2组血培养（每组2个培养瓶） 导管+外周血或均为外周血或均为导管 ● 尿培养（如有症状、尿管、尿检异常） ● 其他特异部位培养 腹泻（艰难梭状芽孢杆菌，肠道病原菌筛选） 皮肤（皮肤病变针吸/活检） 血管通道经皮部位出现炎症常规/真菌/分枝杆菌 病毒培养 皮肤或粘膜的水疱或溃疡部位 喉/咽出现呼吸道症状，尤其在季节性发生期间 发热（≥38.3℃) + 粒缺 低危组 高危组 环丙沙星 +阿莫西林/克拉维酸（成人） 不需万古霉素 需万古霉素 单药治疗 头孢吡肟 头孢他啶 或碳青霉烯类 联合治疗 氨基糖甙类+ 抗绿脓青霉素头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类 万古霉素+ 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类 ±氨基糖类 IDSA：粒缺肿瘤患者抗生素经验性用药指南 口服用药 静脉用药 以上处理3-5天后评估 FN初始经验治疗sloan-kettering癌症中心 抗假单孢菌β内酰胺类+氨基糖甙类 若抗生素应用3天后仍发热 无明显病因 +万古霉素 48小时 仍发热，且粒缺不能马上纠正 二性霉素B 发热（≥38.3℃) + 粒缺 亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(1) FN的经验性治疗 低危 高危 危险性评估 单药、静脉给药 头孢吡肟或碳青霉烯类 （厄他培南除外） 口服给药治疗 成人：环丙沙星＋阿莫西林/克拉维酸 如果肠杆菌科耐药20％而且不曾给予预防用药 如果考虑应用头孢他啶，专家组推荐检测该地区的耐药模式，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属和产生广谱β-内酰胺酶的菌属 如果出现严重的粘膜炎、血管插管部位感染体征、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌落、严重的败血症、败血症性休克和呼吸窘迫 联合治疗、静脉给药 氨基糖苷类 头孢吡肟或抗假单胞菌β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类 （厄他培南除外） 糖肽＋/－氨基糖甙类＋ 头孢吡肟 或 抗假单胞菌β内酰胺/ β内酰胺酶抑制剂 或 碳青霉烯类(厄他培南除外) 门诊病人 住院病人 体内细菌负荷低 无耐药可能 如果有感染灶/