课件：学习课件第十七章医疗与护.ppt

?医嘱处理 —重整医嘱的处理 ?医生重整医嘱，护士应两人核对病人所有的医嘱执行单和各种卡片，核对无误后，在医嘱单上签全名 ?在核对重整医嘱时，如发现以上有新开医嘱或停止原医嘱，处理方法同长期医嘱 ?注意事项 —医嘱必须经医生签名后方为有效 —在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护土应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱 —处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 ?注意事项 —对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行 —医嘱需每班、每日核对、每周总查对，查对后签全名 —凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 —凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名 三、护理记录单 ?首次护理记录单 —首次护理记录单是责任护士对新入院病人进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。护理人员通过评估，找出病人存在或潜在的健康问题，提出护理重点，为制定护理计划提供依据 —内容：包括一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。不同专科可选用不同的首次护理记录单 三、护理记录单 ?首次护理记录单 —书写要求 ?采用表格式书写。记录时在留有空白处填写或在符合选项前打“?”即可 ?首次护理记录由责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅其他医疗记录等方式获取病人各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项填写 ?首次护理记录要求在本班内完成。如遇到急症手术、抢救等特殊情况，可在病人入院8h内完成。完成后由上级护士审阅、修改、补充并签名，要求24h内完成 ?记录因及时、客观、真实、准确、完整，字迹清晰，避免错别字、简化字 ?首次护理记录单随其他文字资料一并归档 三、护理记录单 ?护理记录单 —护理记录是护理人员对住院病人在住院期间的病情观察、护理措施及护理效果的真实、客观、动态的记录 —护理记录内容包括病情变化及其处理、护理措施执行情况及医嘱执行情况等 —护理记录可采用文字式或表格式记录，由责任护士实时书写 三、护理记录单 ?护理记录单 —文字式护理记录单 ?适用范围：所有住院病人 ?内容与格式：文字式护理记录单内容包括眉栏、页码、记录日期和时间、护理记录内容及护士签名 ?书写要求 —眉栏内容按真实情况填写 —日期按“年-月-日”格式填写，相同年份只需在每页起始书写，后需日期只需书写“月-日”。同一天不同时间记录是，后续只需写时间，以24小时制书写，具体到分钟 —护理记录必须实时，签全名 三、护理记录单 ?护理记录单 —表格式护理记录单 ?适用范围：所有住院病人 ?内容与格式：表格式护理记录单内容包括眉栏、页码、记录日期和时间、空格栏、特殊情况记录及护士签名等 ? 三、护理记录单 ?护理记录单 —表格式护理记录单 ?记录要求 —眉栏、日期书写要求同文字式护理记录 —常规部分书写：体温、脉搏、血压、呼吸等直接在表格内填入相应数据，不需填写单位；其他按病人实际情况填写 —特殊情况记录：根据医嘱及病情变化，需要测量其他指标，或表格记录中不能清楚表达的情况，可在“特殊情况记录”中描述。护理人员采取的各种护理措施也记录在该栏内 —空白栏：对于表格中未列出的的项目，可根据专科特点和病人实际需要提出观察重点，在空白栏填写 —各专科可根据专科特点选用专科护理记录单（表格式） 三、护理记录单 ?危重病人护理记录单 —凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者，须做好特别护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果 —适用范围：适用于住院病人，单病情发生严重变化是，必须按危重病人护理记录要求进行记录 —内容与格式：危重病人护理记录单内容包括病人生命体征、神志、瞳孔、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等 三、护理记录单 ?危重病人护理记录单 —记录要求 ?用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括病人姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断、页码等 ?用蓝（黑）钢笔记录，时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出人量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。记录出入量时，除填写量外，还应将颜色、性状记录于病情栏内，并将24小时总量填写在体温单的相应栏内。 ?病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名 ?12小时或24小时将病人的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结 ?病人出院或死亡后，危重病人护理记录单应随病历留档保存 四、护理病历 ?在临床应用护理程序的过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历 ?护理病历的设计不尽相同，一般包括入院评估表（首