课件：病案首页的规范化管理.ppt

不规范书写 诊断的特异性 例1：主要诊断：上消化道出血 其他诊断：胃溃疡 选择：胃溃疡伴出血 K25.4 （合并编码） 例2：主要诊断：先天性心脏病 室间隔缺损 选择：室间隔缺损（先天性室间隔缺损） 实例分析 主要诊断的重新选择 例 ：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗塞 心律失常 室性早搏 　 心功能II级 医师常常习惯先写“帽子”诊断：先天性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、脑血管意外、上消化道出血等。 “模糊”诊断：肝脏肿瘤、肾脏病、肺部病变、恶性肿瘤等。 实例分析 实例分析 实例分析 出 院 诊 断 正确出院诊断 主要诊断: （背部）淋巴管血管瘤 （右上叶）肺气道畸形（Ⅱ型） 其他诊断: （右上叶）肺气道畸形 （Ⅱ型）继发局部肺气肿、 肺不张及慢性细支气管炎 （背部）淋巴管血管瘤 局部肺气肿 肺不张 慢性细支气管炎 主要诊断的重新选择 患者因肺部病变为主诉就诊，门诊CT发现肺部病变及后侧胸壁软组织占位，入院后同时进行手术治疗。医师主要诊断选择错误，编码员依据据医师的主要诊断及肿瘤优先的原则将主要手术选择为“皮下组织病损切除术”，没有根据手术技术难度、风险度等因素而重新选择主要诊断。 √ 实例分析 56 诊断和手术部位不一致 例：主要诊断：左（侧）卵巢幼年型粒层细胞瘤 手术名称：腹部病损切除术 正确主要诊断：卵巢交界恶性肿瘤 病理诊断：幼年型卵泡细胞瘤 M862200/1 正确手术名称：卵巢病损切除术 实例分析 诊断和手术部位不一致 例：主要诊断：（左上纵膈）胸腺成熟性囊实性畸胎瘤 手术名称：肺叶切除术 主要诊断：纵隔良性肿瘤 D15.203 其他诊断：？？ 病理诊断：成熟性/囊性畸胎瘤 M908005/0 纵隔交界性肿瘤 D38.301 实性畸胎瘤 M908001/1 手术名称：纵隔病损切除术 34.3 005 肺叶切除术 32.49001 实例分析 实例分析 诊断和手术部位不一致 医师层面 掌握主要诊断和主要手术操作选择原则 保证所有相关的次要诊断和手术操作都填写完整 其他的重要项目信息填写准确 医师按照临床书写习惯和要求，正确完整地填写疾病诊断和手术操作，编码应由受过专业培训的编码员来完成 医师要与编码员积极配合沟通，及时解决编码员提出的疑惑，有助于提高编码准确性 * 不推荐临床医师直接编码！！ 医院对策 编码层面 加强培训：掌握ICD分类原则和方法、临床医学相关知识等 养成良好的工作习惯： 三卷查找、一卷核对，不能仅依赖电脑字典库 通读病历，不能仅依赖首页 及时有效与临床医师进行沟通 查阅书籍、文献资料 编码人员队伍的稳定：相对稳定，不宜更换过频 重视编码质量控制工作：建立质控小组，及时反馈改进工作 医院对策 管理层面 字典库的管理 及时更新字典库 修订或增加别名的拼音码能更好满足需求 根据临床科室需求建立医生常用字典库 建立映射关系库能很好地保存临床医师的原始信息 根据临床及编码工作中的需求进行修订完善 信息的管理 做好住院病案首页费用归类 按照数据传