急性胆囊炎外科护理查房.ppt

. 急性胆囊炎 护理查房 病史汇报 基本资料 姓名：刘 床号：620 性别：女 年龄：60岁 主诉：上腹痛2小时 入院诊断：腹痛查因,急性胆囊炎 现病史 2014-1-31 患者前无明显诱因出现上腹部持续性绞痛伴阵发性加剧2小时，以剑突下偏右侧明显，疼痛难以忍受，无放射到其他部位，无其他不适，急诊拟“腹痛查因：急性胆囊炎？”收入我科；患者起病以来精神稍疲倦，未进食，大便未解，小便正常，体重无下降 既往史 既往有“胆囊炎、胆囊结石”病史，无规范治疗，有“高血压病、糖尿病”病史多年，长期服降压及降糖药物，自述血压血糖控制情况良好，无药物食物过敏史。否认“肝炎、结核”等传染病史 辅助检查 1、腹部B超检查 2、胸片检查 3、心电图检查 体格检查 腹部平坦，未见胃肠蠕动波及腹壁静脉曲,腹肌软，剑突下偏右侧腹部压痛，无反跳痛，全腹未触及明显包块、结节，Murphin’s sign 疑阳性，肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 病情及治疗进程 2014年02月01日 患者上腹痛，查体：剑突下偏右侧腹部压痛,无反跳痛,Murphins sign 疑阳性,结合B超，考虑胆囊炎并胆囊结石，予抗感染、营养、控制血糖等对症治疗 2014年02月02日 患者腹痛缓解，予抗感染、营养、控制血糖等治疗。继观。 2014年02月05日 患者已无腹痛，进食后无明显不适，患者肝功能、胆红素均升高，予加强护肝、复查相关指标 2014年02月08日 患者无腹痛、无发热，炎症已控制，肝功能胆红素明显下降，有手术指征 2014年02月10日 患者在手术室静息复合全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中出血约10ml，术后患者清醒安返病房。术后诊断：急性胆囊炎、胆囊结石 术后观察 术后观患者神志清，情绪稳定，全身皮肤除切口外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。 清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关 疼痛 与手术创伤有关 有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食有关 护理措施 4、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药物的作用和 副作用。 5、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，观察性质 ，并及时报告医生给以换药。 6、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励深呼 吸运动，并告知作用。如痰液粘稠，予雾化吸 入、肺叩打，观察呼吸形态。 T：36.2℃ P：72次/分 呼吸：20次/分 BP 130/80mmHg 护理诊断 1、病情观察：生命体征，腹部症状和体征，胃肠功 能恢复情况。 2、饮食护理：术后予以禁食，胃肠功能恢复后给予 流质饮食，3—5天后给予低脂、高蛋白、高维生 素易消化食物，忌高脂油腻饮食，以防脂性腹泻 3、体位：术后待生命体征平稳后即可取半卧位，术 后6h病情许可可适当离床活动。 * *