食管良性疾病的外科治疗.pptVIP

食管良性疾病的治疗 友谊医院胸外科 林昌锦 食管良性疾病的分类 一、胃食管反流病：食管裂孔疝、反流性食管炎、Barrett食管以及作为胃食管反流病后期严重并发症的消化性食管狭窄和短食管 二、食管神经运动性疾病：贲门失弛缓症，弥漫型食管痉挛 三、食管良性病变：平滑肌瘤、间质瘤、囊肿、憩室等 四、腐蚀食管损伤 五、自发性使食管破裂（Boerhaave 综合症）和食管异物损伤破裂 食管良性疾病的检查方法 内镜：食管炎症、化生、狭窄、裂孔疝、肿瘤 钡餐造影：食管形态、反流、排空（定时钡剂食管照片）、裂孔疝和失弛缓症 食管测压：LES功能、食管动力紊乱 PH值监测：反流性质、疾病程度和治疗效果 闪烁法食管排空检测 胃排空检测 食管动态反流监测 多通道食管腔内阻抗监测 胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD） 发病机制 1、 下食管括约肌压力降低 呼吸、体位、生理周期、胃运动以及食物和药物的影响下食管括约肌压力；食管抗反流屏障（由下食管括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、His 角组成, 在抗反流中发挥重要作用）功能结构异常 2 、一过性下食管括约肌松弛 吞咽引起的下食管括约肌松弛大多小于10s, 一过性下食管括约肌松弛与吞咽过程关, 可持续10～45s 。正常人反流症状几乎都与一过性下食管括约肌松弛有关, 而50%～80% 的GERD 反流症状与此有关 3 、食管酸清除能力下降 食管通过蠕动、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氢根离子以及重力作用清除胃酸 4、 食管黏膜屏障受损 食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3个部分组成。上皮前屏障包括表面黏液层、不移动水层以及上皮细胞分泌的碳酸氢根, 它能维持食管腔至上皮表面的pH 梯度, 使pH 维持在2～3。上皮保护屏障由多层鳞状上皮细胞膜及其细胞间连接组成, 可防止氢离子进入细胞内, 并缓冲或清除透过的氢离子。上皮后屏障是指组织损伤后的修复能力。黏膜下毛细血管做为上皮后屏障可带走上皮细胞的毒性代谢产物, 并给细胞间质提供碳酸氢盐以缓冲氢离子。黏膜屏障功能减弱时, 可导致GERD 的发生。 5、 胃酸和十二指肠反流物的攻击作用 胃酸和胃蛋白酶是胃内容物反流导致食管损害的重要因素 6、 食管裂孔疝 54%～94% 的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝 7、 胃十二指肠功能异常 胃排空延缓使近端胃扩张, 易诱发一过性下食管括约肌松弛, 导致胃食管反流。当十二指肠发生病变时, 幽门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。十二指肠胃反流可因胃容积的增加而致GERD 的危险性增加, 含胆汁和胰酶的反流物对食管黏膜亦具有损伤作用。 8、 食管内脏高敏感 部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起患者产生烧心症状, 说明非糜烂性反流病患者可能对胃酸有高度敏感性 9、 遗传因素和HP感染 治疗方法 外科手术原理和方式 原理：维持腹腔段食管长度；加强his角；形成括约 肌抗反流活瓣 Nissen’s 胃底折叠术 用胃底部360°包绕食管，术前检查无食管动力减弱时，否则易出现吞咽困难 胃底后壁折叠术( Toupet 术) 胃底部270°包绕食管，存在食管动力减弱时应用 部分前壁半胃底折叠术(Dor 术) 胃底部180 °包绕食管，术式简单易行，对自身抗反流结构损伤小 其它：Rossetti 、BeiseyMarkIV 、 Hill、Angelchik手术等 手术要点 1、术后吞咽困难和胃胀气：包裹过紧、组织水肿 2、包裹食管（折叠环）约2 cm 3、食管、胃撕裂损伤、穿孔 4 、合并食管裂孔疝应先还纳疝内容、修补裂孔 疗效分析 并发症发生率1-8％ 效果满意度80％以上 远期反流症状控制率90％以上 食管压力监测正常80％ 再手术率1.5-5％ 三种术式疗效无显著性差异 疗效评价 无询证证据表明疗效优于PPI治疗 鉴于GERD的发病机制，部分病人需继续药物治疗（停药率） 严格选择病历，术前充分回顾既往诊断和治疗的准确性 是一种内科替代治疗的选择 腹腔镜手术是外科治疗的标准术式 Endoscopic plication 内镜下射频消融术(Stretta procedure) 食管裂孔疝（Hiatus hernia,HH） 美国胃肠内镜医师协会（SAGES ）工作指南 食管裂孔疝外科治疗的适应症： 1、内科治疗失败的病例 2、自愿接受外科治疗 3、并发Barett食管及狭窄、重症反流性食管炎 4、有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状，或经24hpH值监测证明有重度反流的病例 首选腹腔镜手术 缝合缩小裂孔（2-2.5cm），充分游离疝囊，显露双测膈肌角，足够进针深度，不用可吸收线 如裂孔直径