课件：肺炎的诊断与治疗进展.ppt

Module 2: HAP - New * 发生肺炎的时间对于特定病原体和HAP与VAP患者的结局是一个重要的流行病学变量以及危险因素。 Module 2: HAP - New * 抗生素治疗的目的是清除致病菌，降低复发率，尽快解除感染的临床症状及体征。 抗生素选择的原则主要分两个阶段： 第一阶段根据当地耐药情况，确定恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素，如亚胺培南。目的在于防止患者病情迅速恶化，避免细菌产生耐药性，防治器官功能衰竭并缩短住院天数。 第二阶段根据培养结果和临床疗效评估病人反应，如明显改善且培养阳性，可根据致病菌采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗。培养阴性者甚至可以停药。目的在于减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。 还需要考虑抗生素的毒性以及附加损害，即抗生素治疗选择出耐药菌株并发生多重耐药细菌的定植或感染。 药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 另外，还需考虑药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量（本部分将在后面介绍） 下面主要介绍一下美国感染病学会（IDSA）、外科感染学会（SIS）以及2006亚洲指南对抗生素治疗方案的推荐。 Module 2: HAP - New * 首先和大家来鉴别一下恰当和不恰当的起始治疗。 恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。 不恰当的起始治疗包括： 抗生素不能覆盖感染致病菌； 致病菌对抗生素耐药； 剂量不足； 延迟治疗； 进一步考虑：需要但没有联合治疗。 不恰当的起始治疗是影响病死率的主要因素，而且即使随后根据药敏停止这些不适当的抗生素治疗而更换为适当的治疗也并不能降低病死率。 Module 2: HAP - New * * * 多重耐药（MDR）病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险因素 迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。 由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。 免疫抑制性疾病和/或治疗。 2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素 最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗 二、HAP的抗菌治疗 抗生素选择的原则 早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素； 药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量； 根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗； 考虑抗生素的毒性以及“附加损害”； 药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233. 无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗 可能病原体 推荐抗菌药物 肺炎链球菌 头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的肠道GNB 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 沙雷菌属 晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌 抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β-lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦） + 抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布） MRS 利奈唑胺或万古霉素 军团菌 MAL或FQs AJRCCM 2005；171：388 病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。 抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。 HAP Early phrase HAP Middle Phrase HAP Late Phrase 1 3 5